Вопрос 56. Принципы и этапы хирургической обработки непроникающих и проникающих ран черепа. Обоснование разрезов и способов остановки кровотечения на своде черепа. Инструментарий.

Ответ:

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран черепа направлена на профилактику инфекционных внутричерепных осложнений, остановку кровотечения и декомпрессию мозга при его отеке. Тактика кардинально отличается для непроникающих (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающих (с повреждением ТМО и часто вещества мозга) ран.

Общие принципы:

1. Срочность. Операция выполняется в первые часы после травмы.

2. Радикальность. Полное удаление нежизнеспособных тканей, инородных тел и костных отломков.

3. Восстановление барьерной функции. Герметичное ушивание твердой мозговой оболочки при проникающих ранениях.

4. Профилактика внутричерепной гипертензии.

Этапы ПХО и их обоснование:

1. Обработка мягких тканей.

• Раневой канал обильно промывают.

• Края раны иссекают экономно (на 0.3-0.5 см) до кости, придавая ране овально-удлиненную форму.

• Остановка кровотечения: Кровотечение из сосудов кожи и апоневроза останавливают, прижимая пальцем, а затем накладывая зажимы с последующей коагуляцией или лигированием. Важно помнить, что артерии кожи черепа прочно фиксированы в соединительнотканных перемычках и не спадаются.

• Обоснование разрезов: Разрезы должны обеспечивать достаточный доступ к костному дефекту. Чаще используют линейные или S-образные разрезы, огибающие важные анатомические зоны (проекция ветвей лицевого нерва в височной области).

2. Обработка костной раны.

• После разведения краев раны крючками производят ревизию кости.

• При вдавленных и оскольчатых переломах: Удаляют все свободные и мелкие костные отломки. Края костного дефекта скусывают кусачками (Люэра) до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки по всему периметру. Это необходимо для визуализации ТМО и исключения наличия подкраевых осколков внутренней пластинки.

• При обширных повреждениях: Выполняют костно-пластическую трепанацию вокруг места перелома, превращая его в аккуратное фрезевое отверстие.

• Обоснование: Удаление загрязненных и нежизнеспособных костных отломков — профилактика остеомиелита. Сглаживание острых краев предотвращает дополнительную травму мозга и ТМО.

3. Обработка твердой мозговой оболочки и вещества мозга (при проникающих ранениях).

• ТМО осматривают. Если она не повреждена и пульсирует — ее не вскрывают.

• При субдуральной гематоме: ТМО крестообразно рассекают, гематому эвакуируют.

• При ранении мозга: Экономно иссекают края раны ТМО. Сгустки крови, инородные тела и явно нежизнеспособное мозговое вещество (детрит) осторожно удаляют струей теплого физиологического раствора. Для улучшения эвакуации иногда временно повышают внутричерепное давление, сдавливая яремные вены.

• Герметизация: Рана ТМО должна быть тщательно ушита тонким шелком для предотвращения ликвореи и восходящей инфекции. Дефекты ТМО замещают апоневротическим лоскутом или специальными материалами.