1. Планирование и разрез.

• На кожу наносят проекцию средней менингеальной артерии и важнейших борозд мозга по схеме Кренлейна.

• Выполняют подковообразный (трапециевидный) разрез мягких тканей, обращенный основанием книзу, к скуловой дуге. Верхняя граница разреза должна находиться на 6-7 см выше скуловой дуги.

• Анатомическое обоснование: Основание лоскута обращено книзу для сохранения кровоснабжения от ветвей наружной сонной артерии (поверхностной височной). Разрез должен обеспечивать доступ к предполагаемому месту повреждения артерии (чаще это ствол и задняя ветвь).

2. Формирование кожно-апоневротического лоскута.

• Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и сухожильный шлем (продолжение galea aponeurotica). В нижних отделах рассекают также волокна височной мышцы.

• Сформированный лоскут отворачивают книзу и защищают влажной салфеткой.

• Анатомическое обоснование: Лоскут включает кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз. Его кровоснабжение осуществляется через основание из бассейна поверхностной височной артерии.

3. Формирование костно-надкостничного лоскута.

• Надкостницу рассекают дугообразно, отступив на 1 см от краев кожной раны, и отслаивают распатором.

• В обнаженной кости с помощью коловорота и фрезы наносят 5-7 фрезевых отверстий. Особую осторожность проявляют при сверлении тонкой височной чешуи, чтобы не повредить мозг.

• Отверстия соединяют, пропиливая кость между ними проволочной пилой (пилой Джильи), проведенной под костью с помощью проводника Поленова. Участки, где провести пилу невозможно, перекусывают костными кусачками (Дальгрена).

• Костный лоскут, остающийся связанным с надкостницей у основания, аккуратно отламывают и отводят в сторону.

• Анатомическое обоснование: Надкостничная ножка обеспечивает жизнеспособность костного лоскута. Созданное костное окно должно быть достаточным для ревизии средней менингеальной артерии на всем протяжении.

4. Основной этап (ревизия и остановка кровотечения).

• После вскрытия твердой мозговой оболочки (при необходимости) удаляют эпидуральную или субдуральную гематому.

• Обнаруживают поврежденную среднюю менингеальную артерию и перевязывают ее выше и ниже места повреждения тонкими шелковыми лигатурами.

• Анатомическое обоснование: Перевязка артерии производится максимально близко к остистому отверстию (место ее входа в череп) для надежного гемостаза.

5. Завершение операции.

• Твердую мозговую оболочку ушивают (если вскрывали).

• Костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами к надкостнице.

• Кожно-апоневротический лоскут ушивают послойно.

• В рану на сутки устанавливают дренаж.

Инструментарий:

• Для мягких тканей: скальпель, зажимы типа «Москит», электрокоагулятор.

• Для работы с костью: распатор, коловорот с набором фрез (шаровидных, конусовидных), проволочная пила Джильи с ручками, проводник Поленова, костные кусачки (Дальгрена, Люэра).

• Для работы с оболочками мозга: ножницы для ТМО, зажим Федорова, атравматические иглы, шпатели.

• Общехирургический набор: иглодержатели, пинцеты, шовный материал (шелк, кетгут).