Вопрос 53. Топографическая анатомия височной области. Фасции, клетчаточные пространства и пути распространения гематом и гнойных затеков.
В
исочная
область —
парная область бокового отдела черепа,
отличающаяся сложным многослойным
строением с четкими фасциальными
футлярами. Это определяет ее ключевую
роль как в распространении патологических
процессов с лица на череп, так и в качестве
хирургического доступа к средней
черепной ямке.
Границы:
Сверху и сзади: верхняя височная линия (место прикрепления височной фасции).
Снизу: скуловая дуга.
Спереди: лобный отросток скуловой кости.
Послойное строение, фасции и клетчаточные пространства:
Кожа. Тонкая, подвижная, особенно в передних отделах.
Подкожная клетчатка. Слабо развита, рыхлая.
Содержимое: Поверхностная височная артерия и вена (проецируются кпереди от козелка уха), ушно-височный и скуло-височный нервы, ветви лицевого нерва.
Клиническое значение: Гематомы здесь расплывчатые, не имеют четких границ.
Поверхностная фасция. Истонченное продолжение сухожильного шлема.
Собственная (височная) фасция (fascia temporalis). Плотная, прочная. Ее ключевая особенность: на 2-3 см выше скуловой дуги она расщепляется на два листка (поверхностный и глубокий), прикрепляющиеся к наружной и внутренней поверхностям скуловой дуги соответственно. Это формирует межапоневротическое височное пространство.
Височная мышца (m. temporalis). Заполняет височную ямку, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В ее толще проходят глубокие височные сосуды и нервы.
Надкостница. Прочно сращена с костью.
Кость (чешуя височной кости). Тонкая, легко ломается. К ее внутренней поверхности прилежит средняя менингеальная артерия — источник опасных эпидуральных гематом.
Ключевые клетчаточные пространства и пути распространения гноя:
Межапоневротическое пространство (между листками височной фасции). Изолировано. Содержит жировую клетчатку и среднюю височную артерию. Флегмоны здесь ограничены, болезненны из-за напряжения плотных фасциальных листков.
Подапоневротическое (подфасциальное) пространство (между глубоким листком фасции и височной мышцей). Имеет критически важные сообщения:
Книзу: через щель под скуловой дугой свободно сообщается с околоушно-жевательной областью и глубоким клетчаточным пространством лица.
Кпереди: через жировое тело щеки (комок Биша) сообщается с подглазничной и щечной областями.
Клиническое значение: Это основной путь распространения флегмон с лица на свод черепа и обратно. Например, флегмона щеки или околоушной железы может легко перейти в подапоневротическую флегмону височной области.
Глубокое (подмышечное) пространство (между височной мышцей и костью). Практически изолировано. Воспаление здесь чаще возникает вторично при остеомиелите костей или глубоких гнойных процессах.
Черепно-мозговая топография (проекция Кренлейна-Брюсовой): Позволяет спроецировать на кожу височной области важнейшие внутричерепные структуры:
Проекция средней менингеальной артерии: точка на 1.5-2 см кзади от лобного отростка скуловой кости. Знание этой точки необходимо для доступа при эпидуральной гематоме или для остановки кровотечения из этой артерии при переломах.
Проекция центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) борозд мозга: важно для планирования нейрохирургических трепанаций.
Вывод: Височная область — это сложный фасциальный узел. Знание ее послойной анатомии, особенно сообщений подапоневротического пространства, позволяет прогнозировать пути распространения инфекции (например, от фурункула щеки к височной флегмоне) и безопасно выполнять хирургические вмешательства, избегая повреждения ветвей лицевого нерва и магистральных сосудов. Вопрос 54. Хирургическая анатомия оболочек головного мозга и подоболочечных пространств. Источники и локализация гематом при травмах.
Хирургическая анатомия оболочек головного мозга и пространств между ними имеет критическое значение для диагностики и лечения черепно-мозговых травм, так как именно здесь формируются опасные для жизни гематомы.
О
болочки
головного мозга и подоболочечные
пространства (сверху вглубь):
Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali). Наружная, самая плотная и прочная фиброзная оболочка. В области свода черепа она состоит из двух листков, которые у взрослого плотно прилежат к внутренней пластинке костей черепа (сращены в области швов). Таким образом, в норме эпидурального пространства в своде черепа нет; оно существует как потенциальная щель, которая легко формируется при патологии (кровотечении). В основании черепа твердая оболочка прочно сращена с костью.
Отростки твердой оболочки: Серп большого мозга (falx cerebri) и мозжечковый намет (tentorium cerebelli). Они делят полость черепа на отделы, что ограничивает смещение мозга при повышении давления (дислокационный синдром).
Венозные синусы: Каналы в расщеплении листков твердой оболочки для оттока венозной крови. Часто служат источником кровотечения.
Кровоснабжение: Осуществляется менингеальными артериями, которые лежат между костью и твердой оболочкой. Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) — самая крупная, проходит в одноименной борозде или канале височной кости, делится на переднюю и заднюю ветви. Именно ее повреждение (часто при переломах височной кости) является основным источником эпидуральной гематомы.
Паутинная оболочка (arachnoidea mater). Тонкая, прозрачная, бессосудистая оболочка. Не заходит в глубину борозд и извилин, перекидываясь над ними. Между ней и мягкой оболочкой находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство, заполненное ликвором (спинномозговой жидкостью). В этом пространстве проходят сосуды мозга. Над крупными бороздами и основаниями мозга пространство расширяется, образуя цистерны (например, мозжечково-мозговая, цистерна перекреста).
Мягкая мозговая оболочка (pia mater). Тончайшая, богатая сосудами оболочка, плотно облекающая все извилины и заходящая во все борозды. Обеспечивает непосредственное питание мозговой ткани.
Потенциальные пространства для скопления крови (гематом):
Эпидуральное пространство (пространство между костью и твердой мозговой оболочкой). В норме на своде черепа оно отсутствует, но при травме, когда кровь отслаивает твердую оболочку от кости, оно формируется.
Субдуральное пространство (пространство между твердой и паутинной оболочками). Щелевидное, содержит небольшое количество серозной жидкости. Является локализацией субдуральных гематом.
Подпаутинное (субарахноидальное) пространство. Здесь может происходить субарахноидальное кровоизлияние при разрыве сосудов мозга или аневризм.
Источники и локализация гематом при травмах: