Вопрос 51. Кровоснабжение, иннервация и источники регенерации костей, их значение в практике.

Ответ: Жизнедеятельность, регенерация и восстановление костной ткани напрямую зависят от ее кровоснабжения и иннервации. Знание этих основ определяет успех лечения переломов, остеосинтеза и костной пластики.

1. Кровоснабжение костей. Осуществляется по трем основным системам:

• Диафизарные артерии (nutricia): Проникают в костномозговой канал через питательные отверстия. Разветвляясь, кровоснабжают костный мозг и внутренние 2/3 компактного вещества диафиза (по системе гаверсовых каналов).

• Метафизарные и эпифизарные артерии: Отходят от суставных артериальных сетей. Обеспечивают кровью губчатое вещество концов кости и ростковые зоны.

• Надкостничные (периостальные) артерии: Формируют густую сеть в надкостнице, от которой отходят тонкие сосуды, питающие наружную треть компактного вещества кости.

Практическое значение: При переломах нарушается центральное (диафизарное) кровоснабжение. Регенерация в первые недели происходит преимущественно за счет надкостничного (периостального) кровоснабжения. Поэтому сохранение надкостницы при репозиции отломков и остеосинтезе является обязательным условием для сращения. При выполнении остеотомий или трансплантаций необходимо максимально сохранять питающие сосуды. Эпифиз — это концы этой палки, те самые круглые шляпки на концах. Это суставные концы кости. Они:

• Губчатые внутри (как губка).

• Покрыты хрящом (как скользкий наконечник).

• Участвуют в образовании сустава (коленного, тазобедренного и т.д.).

Метофиз — это шея или переходная зона между концом (эпифизом) и серединой кости. Это зона роста кости в длину у детей и подростков.

• Аналогия: Это прослойка из мягкого пластилина между твёрдой серединой палки и её круглым концом. За счёт деления клеток в этой зоне кость и растёт.

• У взрослых метафиз никуда не девается — это просто самая широкая часть кости перед её суставным концом.

2. Иннервация костей. Осуществляется вегетативными (сосудодвигательными) и чувствительными волокнами, которые идут вместе с сосудами. Наибольшее количество нервных окончаний находится в надкостнице, что делает ее высокочувствительной. Этим объясняется интенсивная боль при переломах и периоститах. Костномозговая полость и гаверсовы каналы также иннервированы.

Практическое значение: Болевой синдром при травме кости обусловлен раздражением рецепторов надкостницы. Блокады (например, проводниковая анестезия) действуют именно на эти нервные окончания.

3. Источники регенерации костей. Регенерация (костеобразование) осуществляется за счет клеток-остеогенов, расположенных в:

• Надкостнице (периосте): Камбиальный слой надкостницы содержит остеобласты — клетки, синтезирующие костную ткань. При переломе именно надкостница формирует периостальную (внешнюю) костную мозоль.

• Эндосте: Клеточная выстилка костномозгового канала, также содержащая остеогенные клетки, дает начало эндостальной (внутренней) костной мозоли.

• Костномозговом канале: Строма костного мозга обладает остеогенной потенцией.

• Недифференцированных мезенхимальных клетках окружающих мягких тканей, которые могут превращаться в остеобласты (особенно при метаплазии, например, при оссифицирующем миозите).

Практическое значение: Понимание источников регенерации лежит в основе всех методов лечения переломов.

• Консервативное лечение (гипс): Создает покой для формирования мозоли из всех источников.

• Остеосинтез: При стабильном фиксировании отломков (компрессионный остеосинтез) возможна первичная регенерация (сращение без видимой мозоли) за счет внутренних (эндостальных) ресурсов. При нестабильном фиксировании сращение идет по типу вторичной регенерации с образованием выраженной периостальной мозоли.

• Костная пластика: Трансплантат (ауто-, алло-, ксенотрансплантат) служит остеоиндуктивным (стимулирует превращение клеток реципиента в остеобласты) и остеокондуктивным (служит каркасом) материалом. Его приживление возможно только при хорошем кровоснабжении ложа реципиента.

Таким образом, успех в травматологии и ортопедии немыслим без учета анатомо-физиологических основ жизнедеятельности костной ткани: ее кровоснабжения, иннервации и регенераторного потенциала.