Вопрос 48. Индивидуальная изменчивость кровеносных сосудов (конкретные примеры и практическое значение). Морфологическая и функциональная неоднородность, реактивность и пластичность артерий и вен.

Индивидуальная изменчивость кровеносных сосудов — это фундаментальное положение учения В.Н. Шевкуненко. Она проявляется в вариациях происхождения, хода, ветвления и калибра сосудов, что не является патологией, а отражает филогенетические закономерности.

Конкретные примеры и практическое значение:

• Варианты отхождения артерий: Например, правая общая сонная и подключичная артерии могут отходить не от плечеголовного ствола, а непосредственно от дуги аорты раздельно. Это критически важно знать при операциях на дуге аорты, катетеризации.

• Варианты ветвления: Артерия, кровоснабжающая определенный орган, может отходить не от ожидаемого магистрального сосуда, а от соседнего. Например, правая печеночная артерия примерно в 18% случаев отходит от верхней брыжеечной артерии. Незнание этого факта при резекции печени или желчевыводящих путей может привести к некрозу ее правой доли.

• Доминирование артерий конечности: У разных людей кровоснабжение кисти или стопы может преимущественно осуществляться за счет лучевой или локтевой, передней или задней большеберцовой артерий. Это учитывается при выборе места для забора артериовенозной фистулы для гемодиализа или при планировании реваскуляризации.

Морфологическая и функциональная неоднородность:

Артерии:

1. Эластического типа (аорта, ее крупные ветви): Основная функция — проведение пульсовой волны и превращение пульсирующего кровотока в более равномерный.

2. Мышечного типа (пре- и внутриорганные артерии): Имеют мощный средний слой из гладкомышечных клеток. Их основная функция — регуляция притока крови к органам и тканям путем изменения просвета (вазоконстрикция/вазодилатация). Именно эти сосуды наиболее подвержены спазму при травме.

Вены:

1. Венозные сплетения (например, геморроидальное, позвоночное): Имеют сложное строение с множеством анастомозов и «заслонок», выполняют депонирующую и рефлексогенную функцию. При их повреждении возникает обильное, трудноостанавливаемое кровотечение.

2. Вены-коллекторы (верхняя и нижняя полые вены): Верхняя полая вена имеет мало мышечных элементов, пассивно проводя кровь. Нижняя полая вена, противодействуя силе тяжести, имеет более развитую мышечную оболочку.

3. Венозные синусы твердой мозговой оболочки: Неспадающиеся структуры, регулирующие венозный отток из полости черепа.

Реактивность сосудов — это их способность изменять тонус в ответ на нервные (симпатические волокна) и гуморальные (адреналин, ангиотензин и др.) стимулы. Спазм артерии в ответ на травму — защитная, но и опасная реакция, которая может привести к ишемии.

Пластичность сосудов — это способность системы к перестройке кровотока. При повреждении или перевязке магистральной артерии включается коллатеральное кровообращение (по существующим анастомозам). Этот процесс имеет четкую динамику:

• Первые 3-4 часа: Рефлекторный спазм как коллатералей, так и основной артерии — период опасной ишемии.

• 3-4 суток: Постепенное расширение существующих коллатералей, кровоток по ним стабилизируется, но остается недостаточным.

• Через 7-10 суток и далее: Развиваются новые коллатерали (вазогенез), кровоток значительно улучшается. Знание этих сроков важно для оценки тяжести ишемии после травмы или операции и для определения тактики лечения (например, сроков выполнения реваскуляризирующей операции).