Вопрос 47. Анатомо-физиологические основы и виды сосудистого шва. Особенности шва артерий и вен.

Ответ: Сосудистый шов — это хирургическая техника соединения сосудов, обеспечивающая их герметичность, проходимость и предотвращение тромбоза. Его развитие стало основой для реплантации конечностей, микрохирургии и трансплантологии.

Анатомо-физиологические основы:

• Строение стенки сосуда: Внутренняя оболочка — интима (эндотелий), средняя — медия (мышечные и эластические волокна), наружная — адвентиция (соединительная ткань).

• Ключевой принцип: При наложении шва необходимо добиться точного соприкосновения интимы к интиме. Нарушение этого правила приводит к турбулентному току крови, обнажению субэндотелиального слоя и немедленному тромбозу. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда.

• Разница между артерией и веной: Стенка артерии толще, более эластична и ригидна, что облегчает наложение шва. Стенка вены тоньше, легко спадается, более нежная и склонна к краевому надрыву. Кровоток в венах медленнее, давление ниже, что повышает риск тромбоза.

Виды и техника сосудистого шва:

1. Циркулярный ручной шов:

   • Шов Карреля (1902): Исторический метод. На сосуд накладывают три равноотстоящие наводящие (держальные) лигатуры, которые растягивают просвет в форме треугольника. Затем промежутки между ними сшивают непрерывным или узловым обвивным швом. Метод обеспечивает хорошую адаптацию краев, но технически сложен.

   • Непрерывный обвивной шов (шов Горслея): Более современный метод. После наложения двух противоположных держальных швов, один из них используют для наложения непрерывного шва по всей окружности. Важно не «затягивать кисет», оставляя просвет достаточного диаметра («правило роста» — у детей).

2. Боковой шов: Применяется при ранениях сосуда до 1/3 его окружности. Края раны экономно иссекают и ушивают поперечно (чтобы не суживать просвет) непрерывным или узловым швом.

3. Механический шов: Выполняется с помощью сосудисто-сшивающего аппарата (например, типа АН). На концы сосудов надевают манжеты со скрепками, аппарат совмещает их и производит мгновенное круговое соединение металлическими скрепками (танталовыми). Метод быстрый и обеспечивает идеальное сопоставление интимы, но требует мобилизации сосуда и стандартного диаметра.

4. Пластика сосуда: При дефекте применяют заплату из синтетического материала (Дакрон, ПТФЭ) или аутовены (чаще — подкожной вены бедра).

Технические особенности:

• Перед швом сосуды временно пережимают мягкими сосудистыми зажимами (типа «бульдог»), просвет промывают гепаринизированным физиологическим раствором.

• Нить: Используют атравматичные иглы с монофиламентной нерассасывающейся нитью (полипропилен 6-0 — 10-0) в зависимости от калибра сосуда.

• При шве вены необходимо особо бережное обращение, иногда применяют дистальную перфузию (промывание) для предотвращения тромбоза.

• После снятия зажимов возможна незначительная протечка, которая обычно останавливается после тампонады салфеткой. При значительном кровотечении накладывают дополнительные швы.

• Шов должен быть герметичным, но не вызывать сужения (стеноза) сосуда.

Клиническое значение: Владение техникой сосудистого шва является основой для проведения реваскуляризации при травмах, аортокоронарного шунтирования, реплантации конечностей и трансплантации органов.