Вопрос 6. Виды оперативных доступов и общие требования к ним.
Ответ:
Оперативный доступ — это первый и критически важный этап любого хирургического вмешательства, целью которого является обнажение оперируемого органа. От правильного выбора доступа напрямую зависят удобство работы хирурга, травматичность операции и конечный результат. Все многообразие доступов классифицируется по их направлению относительно условных линий тела и делится на пять основных групп.
Виды оперативных доступов:
Продольные (линейные). Разрез проводится параллельно длинной оси конечности или тела. Классический пример — срединная лапаротомия по белой линии живота для доступа к органам брюшной полости. Такие доступы анатомичны, малокровны, но могут приводить к образованию менее прочных рубцов.
Поперечные. Разрез проводится перпендикулярно длинной оси. Например, поперечный разрез в надлобковой области для доступа к мочевому пузырю или матке (разрез по Пфанненштилю). Такие доступы лучше соответствуют линиям Лангера (естественным линиям натяжения кожи), что обеспечивает лучший косметический эффект и прочность рубца.
Косые. Разрез проводится под углом к оси тела или конечности. Например, косой разрез в правом подреберье по Кохеру для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам. Такие доступы часто используют для соответствия проекции определенного органа или обхода важных структур.
Угловые (Г- или Т-образные). Комбинация двух разрезов, образующих угол. Применяются реже, обычно для расширения операционного поля при сложных вмешательствах, например, в ортопедии или онкологии.
Комбинированные (S-образные, трепанационные и др.). Сложные доступы, форма которых обусловлена необходимостью обхода критически важных структур (сосудов, нервов) или объемом планируемой операции. Пример — S-образный доступ при операциях на почке, позволяющий щадить мышцы и нервы.
Общие требования к оперативному доступу сформулированы на основе принципов хирургической анатомии и опыта. Их можно назвать «золотым стандартом» для хирурга:
Доступ должен обеспечивать оптимальные условия для выполнения основной части операции. Он должен быть достаточным по длине, чтобы обеспечить хороший обзор и свободу манипуляций, но не избыточным, чтобы избежать ненужной травмы. Современный принцип — стремление к минимально инвазивным доступам (лапароскопия, эндоскопия), но без ущерба для радикальности.
Доступ должен быть анатомичным и наименее травматичным. Это означает послойное рассечение тканей с минимальным повреждением сосудов, нервов, мышц и фасциальных образований. Разрез должен проводиться с учетом топографии сосудисто-нервных пучков, чтобы избежать их повреждения.
Угол доступа (подход кратчайшим путем). Доступ должен быть максимально прямым и коротким к патологическому очагу («иди от кожи к болезни по прямой»). Однако это не всегда означает прямой разрез над органом; иногда для безопасности требуется окольный доступ, огибающий критичные структуры (например, доступ к плечевой артерии через S-образный разрез, чтобы не повредить медиальный кожный нерв предплечья).
Должна быть обеспечена возможность расширения доступа при необходимости. Планируя разрез, хирург всегда должен предусмотреть возможность его удлинения в нужном направлении без риска повреждения важных анатомических образований.
Таким образом, выбор оперативного доступа — это всегда компромисс между необходимостью получить достаточное операционное поле и стремлением минимизировать хирургическую травму, основанный на безупречном знании топографической анатомии данной области.
