Главная проблема и задача хирурга:

Проблема ("Блуждание" аксонов): Новые проводки — слепые. Они тычутся в разные стороны и могут заползти не в свой канал. Например, проводок от нерва, отвечающего за сгибание пальца, может попасть в канал нерва для разгибания. Тогда после заживления сигнал мозга «согни палец» будет вызывать его разгибание. Это дискоординация.

Задача хирурга: Хирург — это высококвалифицированный связист. Его работа:

1. Точно совместить два конца перерезанного кабеля пучок в пучок, проводок к проводку.

2. Аккуратно сшить их, создав идеальный направляющий туннель.

3. Минимизировать "блуждание", чтобы каждый новый проводок попал точно в свой старый канал и дошёл до своей мышцы или рецептора кожи.

Итог: Если хирург сделал всё идеально, а организм не подвёл, сигнал снова пойдёт по правильному пути, и функция (движение, чувствительность) восстановится. Если нет — движение будет неправильным или чувствительность не вернётся. Вот почему операции на нервах такие тонкие и сложные.

Требования к операции шва нерва:

1. Адекватная обработка концов нерва: Иссечение рубцовой ткани, невромы (утолщение центрального конца) и глиомы (утолщение периферического конца) до появления нормальных, не рубцово-измененных пучков. Признак здоровой ткани — появление «сосочков» пучков («капелек кровяной росы»).

2. Отсутствие натяжения: Концы нерва должны сходиться без малейшего натяжения. При дефекте более 2-3 см требуется пластика нерва аутотрансплантатом (чаще из икроножного нерва).

3. Точное сопоставление пучков: Необходимо максимально точно сориентировать торцы нерва, чтобы пучки центрального и периферического отрезков совпадали. Для этого используют сосудистые метки на эпиневрии, форму пучков, интраоперационную электростимуляцию.

4. Щадящая техника: Использование микрохирургического инструментария и шовного материала (нейлон 9-0, 10-0), работа под увеличением (операционный микроскоп, лупы).

Техника наложения шва (эпиневрального):

1. Доступ: Длинный (8-10 см) разрез, отступя от проекции нерва, для его мобилизации без натяжения.

2. Мобилизация нерва: Выделение нерва из рубцов, сохранение питающих сосудов.

3. Обработка концов: Резекция измененных концов острым лезвием до здоровой ткани.

4. Сопоставление: Под микроскопом накладывают два противоположных «наводящих» шва за эпиневрий. Это позволяет точно сопоставить концы без перекрута.

5. Наложение швов: Между наводящими швами накладывают дополнительные эпиневральные швы с шагом 1-2 мм. Иглу проводят только через эпиневрий, не затрагивая пучки.

6. Завершение: Зону шва можно укрыть аутовеной или рассасывающейся мембраной для предотвращения врастания рубцовой ткани.

Иммобилизация: Конечность фиксируют гипсовой повязкой в положении, обеспечивающем минимальное натяжение нерва, на срок 3-4 недели. Техника наложения шва на нерв (простыми шагами)

1. Доступ: Расчистить площадку для работы

• Что делают: Делают длинный разрез (8–10 см) рядом с нервом, а не прямо по нему.

• Зачем: Чтобы не повредить сам нерв и иметь пространство для работы. Как если бы вы ремонтировали кабель в стене — сначала снимаете обшивку, а не долбите прямо по проводам.

2. Мобилизация: Освободить кабель от «прилипшей грязи»

• Что делают: Осторожно отделяют нерв от рубцов и спаек, которые образовались после травмы.

• Зачем: Чтобы можно было без натяжения свести концы. Как если бы вы вытащили перебитый кабель из застывшего цемента, чтобы спокойно его соединить.

• Важно: Стараются сохранить мелкие сосуды, которые питают нерв (чтобы он не «засох»).

3. Обработка концов: Зачистить провода

• Что делают: Острым лезвием ровно отрезают размозжённые и рубцово-изменённые концы нерва.

• Зачем: Чтобы соединять здоровую ткань со здоровой. Как если бы вы обрезали оба конца перебитого провода до чистой меди, чтобы контакт был хорошим.

4. Сопоставление: Совместить концы ровно, без перекрута (САМЫЙ ВАЖНЫЙ ЭТАП)

• Что делают: Под микроскопом накладывают два «наводящих» шва друг напротив друга — сверху и снизу. Они проходят только через внешнюю оболочку нерва (эпиневрий).

• Зачем: Это как метки или струбцины. Они фиксируют два конца нерва в правильном положении (чтобы не было перекрута на 180°), и теперь между ними можно аккуратно накладывать остальные швы.

5. Наложение швов: Аккуратно сшить оболочку

• Что делают: Между этими двумя метками-швами накладывают дополнительные швы через каждые 1–2 мм, тоже только за внешнюю оболочку (эпиневрий).

• Ключевое правило: Игла не должна задевать внутренние пучки (это как не повредить изоляцию самих проводов внутри кабеля).

• Зачем: Чтобы плотно и герметично соединить оболочку, создав ровный туннель для роста нервных волокон.

6. Завершение: Защитить зону ремонта

• Что делают: Место соединения иногда оборачивают кусочком собственной вены пациента или специальной рассасывающейся плёнкой.

• Зачем: Чтобы рубцовая ткань снаружи не вросла в нерв и не задушила его. Это как надеть гибкий гофрорукав на место сращивания кабеля для защиты.

7. Иммобилизация: Дать время на срастание

• Что делают: Конечность гипсуют на 3–4 недели в таком положении, чтобы нерв лежал совершенно без натяжения.

• Зачем: Нерв срастается очень медленно и хрупко. Любое растяжение или движение порвёт свежие швы. Гипс — это страховка от неосторожного движения.

Виды шва:

• Эпиневральный шов: Шов за наружный эпиневрий. Применяется при смешанных нервах. Основной метод.

• Периневральный (пучковый) шов: Шов за периневрий каждого пучка. Технически сложнее, применяется при чистых двигательных или чувствительных нервах на дистальном уровне для более точного сопоставления.