Вопрос 46. Анатомо-физиологические основы и техника шва нерва.

Ответ: Шов нерва (невролиз, неврография) — это микрохирургическая операция, направленная на восстановление анатомической целостности и проводимости поврежденного нервного ствола. Ее успех основывается на глубоком понимании процессов регенерации нервной ткани.

Анатомо-физиологические основы:

Строение нерва: Нерв состоит из пучков нервных волокон (аксонов). Каждый пучок окружен соединительнотканной оболочкой — периневрием. Все пучки вместе заключены в общую оболочку — эпиневрий. Между пучками расположен эндоневрий. Правильное строение нерва (от большего к меньшему):

1. Нерв (например, срединный) — это кабель.

2. Эпиневрий — это внешняя оболочка всего кабеля (прочная соединительная ткань).

3. Внутри нерва находятся пучки нервных волокон.

4. Периневрий — это оболочка КАЖДОГО отдельного пучка (более плотная, она формирует барьер).

5. Внутри каждого пучка лежат отдельные нервные волокна (аксоны).

6. Эндоневрий — это рыхлая соединительная ткань, которая заполняет пространство МЕЖДУ отдельными волокнами ВНУТРИ пучка.

Клиническое значение (чтобы запомнить):

• Периневрий — это важнейший барьер. При проведении блокады анестетик должен оказаться под периневрием, внутри пучка, чтобы хорошо подействовать. Иногда хирург чувствует «провал» иглы при его проколе.

• Эпиневрий — прочный, его зашивают при операциях на нерве.

• Эндоневрий — среда, где проходят сами нервные волокна.

Коротко: эпи- (снаружи), Пери- (вокруг пучка), Эндо- (внутри пучка). Процесс регенерации: После пересечения периферический отрезок нерва подвергается валлеровской дегенерации (распаду аксонов и миелина). Ростковые концы аксонов центрального отрезка (аксональные почки) начинают расти со скоростью 1-2 мм в сутки по направлению к периферии, используя как «направляющие» сохранившиеся базальные мембраны шванновских клеток в периферическом отрезке (феномен «блуждания» аксонов). Задача хирурга — создать максимально точное анатомическое сопоставление пучков, чтобы минимизировать это блуждание и направить аксоны к «своим» концевым органам (мышцам, рецепторам). Простая аналогия:

1. Нерв — это телефонный кабель, соединяющий АТС (мозг) с телефоном (мышцей или кожей).

2. Аксоны внутри нерва — это медные проводки внутри кабеля, по которым идёт сигнал.

3. Миелин (оболочка вокруг аксонов) — это изоляция на каждом проводке.

Что происходит после травмы (разреза кабеля):

1. Фаза разрушения (Валлеровская дегенерация)

• Что: Тот конец кабеля, который идёт к телефону (к мышце), сразу начинает портиться. Проводки и изоляция в нём распадаются.

• Зачем: Это уборка мусора. Организм расчищает дорогу для будущего ремонта.

• Но важно! Сам каркас кабеля (шванновские клетки) на этом отрезке остаётся. Они как пустые кабельные каналы, готовые принять новые провода.

2. Фаза роста ("Аксональные почки")

• Что: Конец кабеля, идущий от АТС (от мозга), не сидит сложа руки. От его кончика начинают расти новые тонкие проводки (аксональные почки). Они растут очень медленно — всего 1-2 мм в день (как ноготь!).

• Куда: Они ползут по тем самым пустым каналам (шванновским клеткам) на повреждённом конце, стараясь добраться до старого места подключения (до мышцы).