Вопрос 45. Разрезы при флегмонах клетчаточных пространств подошвенной области стопы. Топографо-анатомические основы дренирования костно-фиброзных вместилищ стопы.

Ответ:

Флегмоны подошвенной области стопы относятся к тяжелым гнойным процессам из-за сложного футлярного строения этой зоны. Хирургическая тактика строго зависит от того, какое именно клетчаточное пространство поражено. Основное внимание уделяется дренированию срединного подошвенного пространства (подапоневротического), как наиболее часто вовлекаемого в процесс.

Топографо-анатомические основы: Подошвенная фасция, утолщаясь, образует мощный подошвенный апоневроз, который вместе с двумя межмышечными перегородками (медиальной и латеральной) и костями плюсны делит подошву на три костно-фасциальных ложа: медиальное (возвышение большого пальца), латеральное (возвышение мизинца) и срединное (среднее). Именно в срединном ложе, расположенном под апоневрозом, чаще всего развиваются глубокие флегмоны. Оно, в свою очередь, делится на два этажа: поверхностный (между апоневрозом и коротким сгибателем пальцев) и глубокий (между коротким сгибателем и межкостными мышцами).

Принципы и техника разрезов при флегмоне срединного пространства: Главное правило — не делать разрез по середине подошвы, так как толстый апоневроз и края раны после этого быстро смыкаются, делая дренирование неэффективным и приводя к рецидиву. Применяют два параллельных разреза.

1. Медиальный разрез:

   • Ход: Проводят длиной 8-10 см по внутреннему краю стопы, кнутри от проекции медиальной межмышечной перегородки (которая прикрепляется к I плюсневой кости). Это позволяет избежать повреждения сосудисто-нервных образований медиального ложа.

   • Послойное рассечение: Рассекают кожу, подкожную клетчатку и расщепляют волокна подошвенного апоневроза. Далее тупо раздвигают мышцы, последовательно проникая под короткий сгибатель пальцев, а затем — под квадратную мышцу и сухожилия длинного сгибателя пальцев, чтобы достичь глубокого отдела срединного пространства. На всем протяжении бережно обходят латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.

2. Латеральный разрез:

   • Ход: Выполняют симметрично, длиной 8-10 см по наружному краю стопы, кнутри от проекции латеральной межмышечной перегородки (прикрепляющейся к V плюсневой кости).

   • Цель: Аналогичное послойное вскрытие и дренирование срединного пространства с противоположной стороны.

Завершение операции: После ревизии и промывания гнойных полостей через оба разреза проводят сквозное дренирование (например, трубкой с боковыми отверстиями), что обеспечивает эффективный отток. Раны рыхло тампонируют.

Дренирование других пространств:

• Флегмоны медиального или латерального лож требуют отдельных разрезов соответственно по внутренней или наружной поверхности стопы, в проекции соответствующих мышечных групп, с обязательной защитой главных сосудисто-нервных пучков.

Вывод: Успех лечения флегмоны подошвы напрямую зависит от точного знания её фасциально-мышечной архитектоники. Двусторонние разрезы по краям стопы с послойным вскрытием фасциальных футляров — это анатомически обоснованный и клинически эффективный метод дренирования срединного подошвенного пространства.