Вопрос 44. Значение пространства Пирогова в гнойной хирургии кисти и предплечья, и принципы его дренирования.

Ответ:

Пространство Пирогова (глубокое клетчаточное пространство предплечья) является ключевой анатомической структурой в гнойной хирургии верхней конечности. Оно расположено в нижней трети предплечья на глубине, между глубоким сгибателем пальцев (спереди) и квадратным пронатором (сзади). Его клиническое значение чрезвычайно велико, так как оно служит основным путем распространения гнойных процессов с кисти на предплечье.

Значение в гнойной хирургии:

1. Конечный пункт распространения: В это пространство открываются проксимальные слепые концы синовиальных влагалищ I (лучевая сумка) и V (локтевая сумка) пальцев. Таким образом, запущенный тендовагинит (панариций) I или V пальца может привести к развитию флегмоны пространства Пирогова.

2. Опасность перекрестной (U-образной) флегмоны: Поскольку оба синовиальных мешка (лучевой и локтевой) сообщаются между собой через пространство Пирогова, гнойный процесс с одного пальца может перейти на другой, минуя ладонь, что резко утяжеляет состояние пациента.

3. Затек на предплечье: Неадекватно дренированная флегмона ладони также может распространиться в проксимальном направлении, в это пространство.

Принципы дренирования основаны на необходимости широкого вскрытия этого глубокого клетчаточного пространства с двух сторон для создания сквозного оттока. Применяют два классических доступа:

1. Локтевой доступ (по внутреннему краю предплечья):

• Техника: Разрез длиной 8-10 см проводят по локтевому краю предплечья, отступив на 1-2 см от шиловидного отростка локтевой кости. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Ключевой момент — бережное отведение крючком локтевого сгибателя запястья вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком (важно не повредить тыльную ветвь локтевого нерва). После этого тупым путем (пальцем, зажимом) проникают в пространство Пирогова.

• Анатомическое обоснование: Доступ проходит по относительно «бессосудистой» и безопасной зоне, позволяя обойти основные магистральные структуры.

2. Лучевой доступ (по наружному краю предплечья, разрез по Канавелу):

• Техника: Разрез длиной 7-8 см проводят, отступив на 2 см от шиловидного отростка лучевой кости. После рассечения поверхностных слоев находят и бережно отводят сухожилие плечелучевой мышцы и поверхностную ветвь лучевого нерва. Рассекают собственную фасцию, отделяют и отводят медиально сухожилие длинного сгибателя большого пальца вместе с лучевой артерией. По передней поверхности квадратного пронатора входят в пространство Пирогова.

• Анатомическое обоснование: Требует точного знания топографии из-за близости лучевой артерии и поверхностной ветви лучевого нерва.

Завершение дренирования: После вскрытия пространства через один из доступов в его полость вводят корнцанг и направляют его к противоположному краю предплечья, создавая выпячивание кожи. На этом месте выполняют контрапертуру (второй разрез). Через сформированный сквозной канал проводят трубчатый дренаж с боковыми отверстиями для активного или проточного промывания. Раны рыхло тампонируют.

Вывод: Знание топографии пространства Пирогова и владение техникой его двухстороннего дренирования являются обязательными для лечения тяжелых осложненных форм гнойных процессов кисти и предплечья.