Вопрос 43. Разрезы при флегмонах ладони и их обоснование. Топографо-анатомические основы операции.

Ответ:

Флегмоны ладони локализуются в строго определенных клетчаточных пространствах, образованных ладонным апоневрозом и фасциальными перегородками. Знание этой анатомии диктует выбор строго определенных разрезов для адекватного дренирования без повреждения критически важных структур.

Топографо-анатомические основы. Ладонь делится на три основных фасциальных ложа:

1. Латеральное (ложе тенара) — содержит мышцы большого пальца.

2. Медиальное (ложе гипотенара) — содержит мышцы мизинца.

3. Срединное (среднее ладонное пространство) — самое большое, расположено под ладонным апоневрозом, содержит сухожилия сгибателей. Оно, в свою очередь, делится на поверхностное (под апоневрозом) и глубокое (под сухожилиями) клетчаточные пространства.

Гной может распространяться по каналам червеобразных мышц на тыл кисти, а через карпальный канал — на предплечье в пространство Пирогова.

Обоснование и техника разрезов при различных флегмонах:

1. Флегмона срединного ладонного пространства.

   • Обоснование: Необходим доступ к глубокому клетчаточному пространству под сухожилиями сгибателей, не повреждая при этом поверхностную ладонную дугу и ветви срединного нерва.

   • Техника (разрез по Каннелю):

     • Основной разрез: Продольный разрез длиной 3-4 см в проекции третьего межпястного промежутка, начиная от уровня головок пястных костей и направляя проксимально. Он должен проходить кнаружи от средней линии безымянного пальца, чтобы избежать повреждения поверхностной дуги и пальцевых нервов.

     • Послойность: Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз. Последний рассекают осторожно, стремясь не задеть подлежащие структуры.

     • Дренирование глубокого пространства: В дистальном конце раны тупым зажимом проходят между сухожилиями сгибателей III и IV пальцев вглубь, в направлении костей запястья. Раздвигая бранши, вскрывают глубокую флегмону. При затеках на тыл кисти дополнительно рассекают межпальцевые перепонки или выполняют контрапертуры на тыле.

2. Флегмона латерального пространства (тенара).

   • Обоснование: Необходимо вскрыть пространство, лежащее под мышцами тенара, не повредив возвратную ветвь срединного нерва.

   • Техника: Дугообразный разрез длиной 3-4 см, проводящийся латеральнее и почти параллельно кожной складке тенара. Критически важно, чтобы разрез не заходил в «запретную зону» Канавела — треугольник, ограниченный дистальной кожной складкой запястья и линией, проведенной от этой складки к первой межпальцевой складке. В этой зоне лежит возвратная ветвь срединного нерва. После рассечения кожи мышцы тенара отводят латерально, проникают вглубь и дренируют гнойник.

3. Флегмона медиального пространства (гипотенара).

   • Обоснование: Необходим доступ к клетчатке под мышцами мизинца, с защитой локтевых сосудов и нерва.

   • Техника: Продольный разрез длиной 4-5 см по локтевому краю гипотенара. Рассекают кожу и фасцию. В проксимальном отделе раны осторожно выделяют и защищают локтевые артерию и нерв. Вскрывают и дренируют клетчаточное пространство.

Завершение операции: Во всех случаях после вскрытия и ревизии гнойной полости ее промывают антисептиками и рыхло дренируют перчаточной резиной. При распространенных процессах, особенно с вовлечением карпального канала, показаны дополнительные разрезы на предплечье для дренирования пространства Пирогова.