Вопрос 42. Общие принципы разрезов при флегмонах и гнойных затеках на конечностях, частные примеры: бедро, голень, плечо, предплечье.

Ответ:

Хирургическое лечение флегмон конечностей базируется на глубоком знании их футлярного строения. Гнойный процесс в замкнутых костно-фасциальных пространствах ведет к резкому повышению давления, сдавлению сосудов, ишемии и некрозу тканей, а также к распространению гноя по межфасциальным щелям и вдоль сосудисто-нервных пучков.

Общие принципы разрезов:

1. Широкое и раннее вскрытие (фасциотомия). Разрез должен вскрывать весь пораженный фасциальный футляр на всем его протяжении, чтобы ликвидировать компрессию и обеспечить отток.

2. Учет проекции магистральных сосудов и нервов. Разрезы проводят в безопасных зонах, в стороне от проекций основных сосудисто-нервных пучков, либо так, чтобы эти пучки можно было легко отвести и защитить.

3. Достаточная длина. Разрезы должны быть длинными (8-12 см и более), чтобы обеспечить ревизию всего ложа и адекватный дренаж.

4. По ходу конечности. Как правило, разрезы продольные, соответствующие ходу мышечных волокон, сосудов и нервов.

5. Возможность расширения. Доступ должен позволять при необходимости продлить разрез в проксимальном или дистальном направлении.

6. Учет путей распространения затеков. Разрезы должны обеспечивать дренирование не только основного очага, но и возможных затеков по межмышечным каналам.

Частные примеры:

• Предплечье (вскрытие пространства Пирогова):

  • Локтевой разрез: По внутреннему краю предплечья, отступя от локтевой кости. Позволяет избежать повреждения локтевого нерва и сосудов. После рассечения фасции локтевой сгибатель запястья отводят, проникая в глубокое клетчаточное пространство.

  • Лучевой разрез (по Канавелу): По наружному краю предплечья. После рассечения кожи отводят плечелучевую мышцу и лучевые сосуды, проникают к сухожилию длинного сгибателя большого пальца, за которым лежит пространство Пирогова.

• Плечо (флегмона переднего или заднего ложа):

  • Переднее ложе: Два продольных разреза по краям двуглавой мышцы. Медиальный разрез должен отстоять на 1.5-2 см кпереди от проекции основного сосудисто-нервного пучка (плечевой артерии, вены, срединного нерва), чтобы не повредить его.

  • Заднее ложе: Два продольных разреза по краям трехглавой мышцы, отступя от медиальной и латеральной борозд, где проходят соответственно локтевой нерв и лучевой нерв с глубокой артерией плеча.

• Голень (флегмона глубокого заднего ложа):

  • Классический доступ: Продольный разрез по внутреннему краю большеберцовой кости (отступя 1-2 см кнаружи от ее гребня). Рассекают кожу, фасцию, отводят икроножную и камбаловидную мышцы медиально и проникают в глубокое ложе, где расположены задние большеберцовые сосуды и нерв. Дополнительные разрезы могут выполняться по задне-наружной поверхности.

• Бедро (флегмоны различных лож):

  • Переднее ложе (разгибатели): Продольный разрез по передне-наружной поверхности бедра, кнаружи от проекции бедренной кости.

  • Медиальное ложе (приводящие мышцы): Продольный разрез по передне-внутренней поверхности бедра.

  • Заднее ложе (сгибатели): Продольные разрезы по срединной линии задней поверхности бедра в верхней и нижней трети, чтобы избежать повреждения седалищного нерва, который проецируется по средней линии.

  • Область бедренного треугольника: Разрез проводят латеральнее проекционной линии Кена (линии бедренной артерии), чтобы не повредить сосуды.