1. Разрезы на пальце: На основной фаланге V пальца выполняют два классических боковых (срединно-боковых) разреза для вскрытия его синовиального влагалища.

2. Разрез для локтевой сумки: На ладони по локтевому краю гипотенара (возвышения мизинца) проводят продольный разрез длиной 3-4 см. Послойно рассекают ткани, вскрывают локтевую синовиальную сумку, дренируют ее.

3. Разрезы на предплечье для доступа к пространству Пирогова:

   • Локтевой доступ (по внутреннему краю предплечья): Разрез длиной 8-10 см, отступя 1-2 см от шиловидного отростка локтевой кости. Рассекают кожу, фасцию, тупо раздвигают волокна локтевого сгибателя запястья, отводя локтевые сосуды и нерв. Проникают в пространство Пирогова.

   • Лучевой доступ (по наружному краю предплечья, разрез по Канавелу): Разрез длиной 8-10 см, отступя 2 см от шиловидного отростка лучевой кости. После рассечения кожи и фасции находят сухожилие плечелучевой мышцы и отводят его кнаружи. Лучевые сосуды и поверхностную ветвь лучевого нерва отводят кнутри. Глубоко, по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, проникают в пространство Пирогова.

Техника при U-образной (перекрестной) флегмоне I и V пальцев: Это тяжелое состояние, когда гнойный процесс через сообщающиеся синовиальные сумки охватывает оба пальца и пространство Пирогова. Выполняют комбинированный доступ:

1. На I и V пальцах: По два боковых разреза на основных фалангах каждого пальца.

2. На ладони: Разрезы по наружному краю тенара (для лучевой сумки) и локтевому краю гипотенара (для локтевой сумки).

3. На предплечье: Выполняют оба доступа — лучевой и локтевой — для широкого вскрытия пространства Пирогова с двух сторон. Часто через эти разрезы проводят сквозной дренаж (например, трубку), чтобы обеспечить проточное промывание всей пораженной полости.

Ключевой момент: При разрезе в области тенара необходимо строго избегать «запретной зоны» Канавела (область у основания кожной складки тенара), где проходит возвратная ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца. Ее повреждение ведет к параличу этих мышц и потере противопоставления большого пальца.

Вопрос 41. Техника и теоретическое обоснование операций по поводу тендовагинитов II-IV пальцев кисти. Обезболивание.

Ответ:

Тендовагиниты II, III и IV пальцев имеют иную анатомическую основу. Их синовиальные влагалища, как правило, изолированы и слепо заканчиваются на ладони, не сообщаясь напрямую с пространством Пирогова (хотя возможны варианты). Поэтому хирургическая тактика здесь более локальна.

Теоретическое обоснование. Задача — адекватно дренировать изолированное синовиальное влагалище пораженного пальца и его слепой мешок на ладони, не допуская прорыва гноя в срединное ладонное пространство или на соседние пальцы.

Обезболивание: Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу соответствующего пальца.

Техника операции:

1. Разрезы на пальце. На основной фаланге выполняют два продольных срединно-боковых разреза по всей ее длине. Это ключевой этап, обеспечивающий хороший отток.

2. Вскрытие влагалища. Через один из разрезов вскрывают синовиальное влагалище скальпелем. В его полость вводят браншу анатомического пинцета и продвигают до упора в дистальном направлении. Над кончиком пинцета с противоположной стороны выполняют второй разрез, создавая сквозное дренирование. В рану вводят резиновую полоску-дренаж.

3. Вскрытие слепого мешка на ладони. Обязательный этап, так как гной скапливается и в проксимальном отделе влагалища. В дистальном отделе ладони, соответственно проекции пораженного пальца (чаще в области соответствующего межпястного промежутка), делают продольный разрез длиной 2-3 см. Через него вскрывают и дренируют слепой конец синовиального влагалища.

4. Дополнительные разрезы на средних фалангах выполняются только при наличии явных признаков гнойного скопления на этом уровне (например, при тотальном поражении влагалища).

Вариант при некрозе сухожилий (разрез по Канавелу). В тяжелых, запущенных случаях с некрозом сухожилий может потребоваться более широкий доступ для ревизии и некрэктомии. В этом случае используют непрерывный боковой разрез на предплечье (как описано в вопросе 40), который позволяет широко вскрыть карпальный канал и оценить состояние сухожилий проксимальнее.

Клиническое значение: Своевременное и технически правильное дренирование предотвращает некроз сухожилий сгибателей, который приводит к необратимой утрате функции пальца, а также предотвращает распространение инфекции на ладонные клетчаточные пространства.