Вопрос 37. Анатомическая основа и техника операции вычленения пальцев кисти. Особенности вычленения I, II и V пальцев кисти.

Ответ:

Вычленение (экзартикуляция) пальца — это операция удаления пальца на уровне сустава (чаще всего пястно-фалангового). Ее целью является не только радикальное удаление патологического очага, но и формирование функциональной и косметически приемлемой культи. Успех операции целиком зависит от точного знания топографии суставов, сухожилий и сосудов пальцев.

Анатомическая основа.

• Сустав: Пястно-фаланговый сустав (ПФС) — это блоковидный сустав, капсула которого укреплена коллатеральными и ладонной (волярной) связками. Головки пястных костей выпуклы, а основания проксимальных фаланг вогнуты.

• Сухожилия: Над суставом проходят сухожилия общего разгибателя пальцев и собственного разгибателя (для II и V пальцев). С ладонной стороны в синовиальных влагалищах проходят сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

• Сосуды и нервы: Собственные ладонные пальцевые артерии и нервы проходят по бокам от сухожилий сгибателей в проекции боковых поверхностей пальца. Их необходимо аккуратно лигировать и обработать.

• Особые образования: Для I пальца критически важны сесамовидные косточки, вплетенные в капсулу ПФС и служащие местом прикрепления сухожилий коротких мышц тенара (короткого сгибателя и приводящей мышцы). Их сохранение позволяет сохранить функцию и силу оставшейся культи большого пальца.

Общие принципы и техника (лоскутный метод). Основной принцип — формирование лоскутов, обеспечивающих укрытие суставной поверхности головки пястной кости и расположение рубца на нерабочей (тыльной) поверхности.

1. Анестезия: Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу или внутрикостная анестезия. Возможно выполнение под наркозом.

2. Формирование лоскутов: Классическим является выкраивание двух лоскутов — более длинного тыльного и короткого ладонного, что позволяет сместить рубец на тыл. Часто используют разрез в форме теннисной ракетки: рукоятка «ракетки» идет по тылу пальца, а овальная часть огибает основание пальца по ладонно-пальцевой складке.

3. Вскрытие сустава: После рассечения кожи и подкожной клетчатки пересекают сухожилие разгибателя. Капсулу сустава вскрывают поперечно. Палец сильно сгибают, что обнажает суставные поверхности. Осторожно, вращая палец и под контролем зрения, рассекают коллатеральные связки и ладонную пластинку сустава, стараясь не повредить подлежащие сухожилия сгибателей.

4. Обработка мягких тканей: Сухожилия сгибателей пересекают. Сосудисто-нервные пучки в ладонных углах раны выделяют, нервы проксимально пересекают, а артерии лигируют.

5. Завершение: Сухожилия разгибателя и сгибателей сшивают над опилом для формирования мягкотканной «подушки». Лоскуты ушивают без натяжения.

Особенности вычленения отдельных пальцев: