Вопрос 35. Особенности и техника атипичных ампутаций на конечностях.

Ответ:

Атипичные (контурные) ампутации — это вынужденные операции, при которых форма и уровень отсечения конечности определяются не классическими схемами, а характером и границами повреждения тканей. Они выполняются по жизненным показаниям при обширных размозжениях, отрывах, минно-взрывных ранениях, когда целью является не формирование идеальной культи, а спасение жизни пациента путем удаления явно нежизнеспособных тканей.

Особенности атипичных ампутаций:

1. Отсутствие типичных лоскутов: Лоскуты выкраиваются из сохранившихся, неповрежденных тканей, независимо от их расположения. Их форма и размеры непредсказуемы.

2. Принцип максимального сохранения жизнеспособной ткани: Удаляется только явно некротизированная, размозженная ткань. Длина культи часто короче оптимальной.

3. Первичное открытое ведение раны: Рана никогда не ушивается наглухо после ампутации. Это связано с высоким риском развития анаэробной инфекции (газовой гангрены) и вторичного некроза.

4. Этапность: Часто является первичной ампутацией в рамках расширенной первичной хирургической обработки. В дальнейшем, при благоприятном течении, может потребоваться реампутация для формирования функциональной культи.

Техника операции (общая последовательность):

1. Обезболивание и обработка. Чаще — общий наркоз. Наложение жгута проксимальнее уровня повреждения (если возможно).

2. Иссечение нежизнеспособных мягких тканей (некротомия). Скальпелем иссекают размозженные, загрязненные, не кровоточащие участки кожи, клетчатки и мышц. Ориентируются на цвет, консистенцию, кровоточивость и сократимость мышц.

3. Обработка кости. Кость распиливают на 2-3 см проксимальнее видимой границы повреждения мягких тканей, чтобы уйти из зоны потенциального остеомиелита. Опил обрабатывают рашпилем.

4. Окончательный гемостаз. В ране тщательно перевязывают все магистральные и крупные сосуды. Мелкие сосуды коагулируют. После этого жгут снимают для контроля гемостаза.

5. Обработка нервов. Нервные стволы аккуратно выделяют, оттягивают на 3-4 см выше уровня будущего костного опила и пересекают острым лезвием. Для профилактики невром применяют методы укрытия нерва в мышце или метод Мшанского (наложение лигатуры на эпиневрий на 1 см выше сечения, что отдаляет формирование невромы от рубца).

6. Завершение операции. Рану не ушивают. Ее рыхло тампонируют марлевыми салфетками с антисептиком или оставляют открытой под повязку. Конечность иммобилизируют.

7. Дальнейшая тактика: При отсутствии признаков инфекции в течение 2-5 суток может быть наложен отсроченный первичный шов. При развитии нагноения рану ведут открыто до очищения и затем накладывают вторичные швы.

Клиническое значение: Атипичная ампутация — это операция отчаяния, но она спасает жизнь. Она требует от хирурга не только знания анатомии, но и клинического опыта в оценке жизнеспособности тканей и ведении тяжелейших ран.

Вопрос 36. Ампутация на пальцах кисти. Особенности техники и анатомо-физиологическое обоснование сберегательных способов операций.

Ответ:

Ампутация пальцев кисти — это особая категория операций, где на первый план выходит не просто удаление пораженного сегмента, а максимальное сохранение длины, функции и чувствительности культи. Принцип «каждый миллиметр имеет значение» является основополагающим.

Анатомо-физиологическое обоснование сберегательной тактики:

1. Сохранение длины: Каждая сохраненная фаланга увеличивает рычаг и улучшает захват. Особенно важно сохранить проксимальную (основную) фалангу II-V пальцев и как можно более длинную культю I пальца, так как он выполняет 40-50% функции кисти.

2. Сохранение суставов: По возможности следует сохранять межфаланговые суставы. Сохранение хотя бы дистального межфалангового сустава (ДМФС) улучшает функцию пальца.

3. Обеспечение чувствительности: Кожа ладонной поверхности пальцев высокочувствительна. Культю необходимо укрывать лоскутом с ладонной стороны, чтобы сохранить тактильную функцию. Тыльная кожа для этого не годится.

4. Профилактика контрактур: Рубцы не должны располагаться на сгибательной поверхности и в проекции суставов, чтобы не ограничивать движение. Сухожилия сгибателей и разгибателей следует подшивать к капсуле сустава или кости для предотвращения ретракции.

Техника ампутации пальца (на примере ногтевой фаланги):

1. Анестезия: Чаще всего — проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу. В основание пальца с боковых сторон вводят анестетик, после чего накладывают резиновый жгутик у основания для бескровности.

2. Формирование лоскутов. Выкраивают длинный ладонный и короткий тыльный лоскуты. Ладонный лоскут должен быть достаточной длины, чтобы без натяжения укрыть торец культи и сместить рубец на тыл. Разрез на тыле проводят поперечно, чуть дистальнее уровня будущей ампутации кости.

3. Обработка мягких тканей. После отсечения дистального отдела пальца, сухожилия глубокого сгибателя и разгибателя подшивают к капсуле дистального межфалангового сустава или к надкостнице, чтобы предотвратить их смещение и сохранить функцию средней фаланги.

4. Обработка кости. Костную фалангу распиливают пилой Джильи и тщательно сглаживают рашпилем. Важно удалить все острые края.

5. Обработка сосудов и нервов. Сосудисто-нервные пучки находят по бокам от сухожилий сгибателей. Сосуды (пальцевые артерии) лигируют. Нервы аккуратно выделяют, слегка вытягивают и пересекают острым лезвием проксимальнее уровня будущего рубца, чтобы конец нерва ушел в мягкие ткани.

6. Закрытие раны. Ладонный лоскут укладывают на торец культи и ушивают с тыльным лоскутом нерассасывающимся шовным материалом (шелк, полипропилен) без натяжения.

7. Иммобилизация. Палец и кисть фиксируют гипсовой лонгетой или шиной в функционально выгодном положении: легкое сгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (положение «готовности к захвату»).

Частные случаи и принципы:

• При ампутации на уровне сустава: Головку фаланги резецируют, формируя закругленную поверхность. Сухожилия подшивают к капсуле.

• При травмах кончика пальца: Если дефект небольшой, возможно лечение без ампутации с помощью местных пластических операций (лоскуты с боковой поверхности, островковые лоскуты).

• Ампутация I пальца: Все усилия направлены на сохранение длины. Используют сложные пластические методы (пересадка пальца стопы, удлинение с помощью дистракционных аппаратов).

Таким образом, ампутация пальца — это тонкая реконструктивная операция, где каждый этап подчинен главной цели: сохранению максимальной функции кисти как уникального рабочего органа.