Вопрос 33. Ампутация голени лоскутным способом. Анатомо-физиологическое обоснование техники выкраивания лоскутов, обработки нервов и костей. Инструментарий.

Ответ:

Ампутация голени лоскутным способом (чаще двухлоскутным) является плановой операцией, целью которой является создание функциональной, опороспособной и пригодной к протезированию культи. Ее успех напрямую зависит от соблюдения анатомических принципов.

Анатомо-физиологическое обоснование выкраивания лоскутов.

• Принцип: Рубец должен быть смещен с несущей поверхности культи (торца). Для голени опорная поверхность протеза — передняя. Поэтому передний лоскут делают более длинным, а задний — коротким, чтобы рубец сместился кзади.

• Расчет лоскутов: Оптимальный уровень ампутации — граница верхней и средней трети голени (12-15 см от суставной щели). Длина переднего лоскута равна 1/2 - 2/3 передне-заднего диаметра голени на уровне распила. Длина заднего лоскута — 1/3 - 1/2 того же диаметра. К расчетной длине добавляют 2-3 см на сократимость кожи.

• Кровоснабжение: Задний лоскут формируется за счет ветвей задней большеберцовой артерии, передний — за счет ветвей передней большеберцовой и малоберцовой артерий. Лоскуты должны быть кожно-фасциальными, то есть фасция не отделяется от кожи, чтобы сохранить перфорирующие сосуды.

• Форма: Лоскуты выкраивают выпуклостью дистально, а основанием — на уровне будущего распила кости. Это обеспечивает хорошее кровоснабжение и возможность укрытия опила без натяжения.

Техника ампутации голени.

1. Положение: На спине, нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, ротирована кнаружи.

2. Формирование лоскутов: Разметка. Скальпелем рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию голени по намеченным линиям. Фасцию у края большеберцовой кости осторожно отделяют распатором, чтобы не повредить надкостницу.

3. Рассечение мышц: Мышцы переднего и латерального ложа пересекают у основания лоскутов. Мышцы задней группы (икроножная, камбаловидная) рассекают на 1-2 см дистальнее уровня будущего распила кости, чтобы после ретракции их концы оказались на уровне опила.

4. Обработка костей: Большеберцовую кость распиливают листовой пилой на 3-4 см проксимальнее конца кожного разреза. Ключевой момент: перед распилом с переднего края большеберцовой кости делают косой запил (скос) под углом 30-45° на протяжении 1.5-2 см для устранения острого гребня. Малоберцовую кость перепиливают кусачками Листона или пилой Джильи на 1.5-2 см выше уровня распила большеберцовой кости, чтобы ее опил не создавал давления на мягкие ткани. Опилы обрабатывают рашпилем.

5. Перевязка сосудов: В межкостном промежутке лигируют переднюю большеберцовую артерию и вены. В заднем ложе находят и перевязывают заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии с венами. Подкожные вены (большую и малую) перевязывают отдельно.

6. Обработка нервов: Большеберцовый нерв (в заднем ложе с сосудами) и общий малоберцовый нерв (у шейки малоберцовой кости) аккуратно выделяют, оттягивают на 3-4 см дистальнее опила костей и пересекают острым лезвием. Концы нервов укрывают в мягких тканях. В заднем лоскуте также пересекают подкожные нервы.

7. Формирование культи: Мышцы-антагонисты (передние и задние) сшивают над опилом большеберцовой кости кетгутовыми швами (миопластика). Фасцию ушивают отдельно. Устанавливают дренаж. Кожу ушивают шелковыми швами без натяжения.

8. Иммобилизация: Культю иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания в коленном суставе для снятия натяжения.

Инструментарий: Скальпель, ампутационный нож (для рассечения мышц), листовая пила, пила Джильи, костные кусачки Листона, костный рашпиль, распатор (для отделения надкостницы), ретракторы (щипцы Фарабефа для защиты мягких тканей при распиле), острый секатор или лезвие для нервов, иглодержатели, зажимы. Обязателен жгут для бескровного проведения этапа обработки мягких тканей и костей (если нет противопоказаний).

Вопрос 34. Костно-пластическая ампутация голени по способу Н.И. Пирогова. Техника и анатомическая основа операции. Инструментарий. Роль отечественных ученых в разработке костно-пластических ампутаций (Н.И. Пирогов, Ю. Шимановский, И. Сабанеев и др.).

Ответ:

Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову (1852 г.) — это гениальная операция, при которой для закрытия опила берцовых костей используется трансплантат из пяточной кости с сохраненной на ней кожей пятки. Цель — создание опороспособной, безболезненной культи, способной выдерживать вес тела без специального протеза.

Анатомическая основа операции. Метод основан на использовании пяточной кости (calcaneus) — самой мощной кости стопы, привыкшей к опорной нагрузке, и ее покровов — толстой, ороговевшей, лишенной потовых желез кожи пятки. Этот комплекс (кость-кожа-подкожная клетчатка) формирует идеальную «подушку» для опоры. Анатомически важно, что ахиллово сухожилие остается прикрепленным к пяточной кости, что предотвращает его ретракцию и сохраняет тонус икроножной мышцы.

Техника операции (ключевые этапы):

1. Разрез и формирование лоскута. Выполняют стремяобразный разрез: подковообразно огибающий стопу спереди, от одной лодыжки к другой через подошву. Задний (пяточный) лоскут представляет собой всю кожу пятки с подлежащей клетчаткой и пяточной костью. Длина лоскута должна быть достаточной для укрытия опила голени.

2. Выделение пяточного комплекса. Стопу сильно подошвенно сгибают. Из переднего разреза вскрывают капсулу голеностопного сустава и осторожно рассекают все связки, фиксирующие таранную кость (малоберцовые, дельтовидную). Особую осторожность проявляют у медиальной лодыжки, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок (задние большеберцовые сосуды и нерв), лежащий позади нее.

3. Удаление стопы и распил пяточной кости. Стопу удаляют, оставляя только пяточный комплекс. Пяточную кость распиливают дуговой пилой наискось, сзади сверху вниз и кпереди, формируя ровную костную пластинку.

4. Обработка голени. Мягкие ткани с нижней трети голени отделяют распатором. Большеберцовую кость распиливают также наискось (сверху вниз и кпереди), чтобы ее передний край не был острым. Малоберцовую кость опиливают на 1-2 см выше.

5. Фиксация трансплантата. Подготовленный пяточный костно-кожный лоскут подводят к опилу большеберцовой кости и фиксируют. Пирогов использовал для этого кетгутовые швы, проведенные через надкостницу и мягкие ткани. В современных модификациях могут применять спицы, шурупы или костный шов. Важно обеспечить плотный контакт костных поверхностей для сращения.

6. Завершение. Перевязывают сосуды (передние и задние большеберцовые), обрабатывают нервы (высокое пересечение). Раны ушивают послойно. Ахиллово сухожилие не напряжено.

Инструментарий: Помимо общехирургического набора, необходимы: скальпель, распатор, дуговая пила (пила Пирогова), пила Джильи, костные кусачки Листона, костный рашпиль, ретракторы (Фарабефа), игла для костного шва, долото, молоток.

Роль отечественных ученых в разработке костно-пластических ампутаций. Отечественные хирурги внесли фундаментальный вклад в развитие этого направления, стремясь создать культю, пригодную для непосредственной опоры.

• Н.И. Пирогов (1852): Разработал первую в мире костно-пластическую ампутацию на голени. Его метод стал классическим и до сих пор используется в модификациях. Принцип Пирогова: использование для остеопластики кости, взятой с удаляемого сегмента конечности.

• Ю.К. Шимановский (1861): Предложил костно-пластическую ампутацию бедра, используя надколенник. После удаления хрящевой части надколенник подшивали к опилу бедренной кости. Это улучшало опорность бедренной культи.

• Н.Н. Сабанеев (1892): Модифицировал метод Шимановского, предложив подшивать к опилу бедра не надколенник, а бугристость большеберцовой кости (после ампутации на уровне коленного сустава).

• М.О. Бир (1923): Разработал остеопластическую ампутацию голени, при которой к опилу малоберцовой кости подшивался костный лоскут, взятый с передней поверхности большеберцовой кости. Это укрепляло костную мозоль.

Таким образом, школа русской хирургии создала целое направление реконструктивных ампутаций, основанное на глубоком понимании функциональной анатомии и биомеханики.