Вопрос 32. Анатомо-физиологическое обоснование и техника трехмоментной конусо-круговой ампутации бедра по способу н.И. Пирогова. Инструментарий.

Ответ:

Трехмоментная конусо-круговая ампутация, разработанная Н.И. Пироговым, является классическим примером вынужденной ампутации в неблагоприятных условиях (полевая хирургия, гангрена), когда невозможно или опасно формирование лоскутов. Ее суть — создание культи, где распил кости скрыт в глубине конуса из мягких тканей, что обеспечивает первичное заживление раны под струпом.

Анатомо-физиологическое обоснование. Метод основан на разной способности к сокращению (ретракции) тканей после их пересечения.

1. Первый момент (кожа и подкожная клетчатка): Рассекаются наименее сократимые структуры. После рассечения они смещаются проксимально незначительно.

2. Второй момент (поверхностные мышцы в фасциальных футлярах): Пересекаются мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры (например, широкая фасция бедра, футляры портняжной, напрягателя широкой фасции). Эти мышцы способны к значительному сокращению (на 4-6 см) и после пересечения отходят далеко проксимально.

3. Третий момент (глубокие мышцы, прикрепляющиеся к кости): Пересекаются глубокие мышцы, фиксированные к кости (например, приводящие, медиальная широкая). Их сократимость минимальна (1-2 см).

В результате формируется конус мягких тканей, вершиной обращенный проксимально: у поверхности — наименее сократившаяся кожа, в глубине — максимально сократившиеся поверхностные мышцы, а между ними — глубокие мышцы. Кость распиливается по уровню края сократившихся глубоких мышц. Таким образом, после завершения операции костный опил оказывается глубоко укрытым мягкими тканями, а кожный рубец располагается на торце культи, но под защитой мышечного конуса.

Техника операции (на примере бедра):

1. Положение: На спине. Конечность слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи.

2. Первый момент: Хирург, охватив конечность левой рукой, производит циркулярный разрез скальпелем через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию до апоневроза. Края кожи немедленно сокращаются.

3. Второй момент: По краю сократившейся кожи скальпелем рассекают поверхностные мышцы и их фасциальные футляры (например, широкую фасцию) до поверхности глубоких мышц. Эти мышцы сразу сильно сокращаются, обнажая глубокий мышечный слой.

4. Третий момент: Оттянув проксимально края поверхностных мышц, по новому, более проксимальному уровню рассекают глубокие мышцы вплоть до кости. Костный периост надсекают и сдвигают дистальнее будущего распила.

5. Обработка кости: Мягкие ткани защищают ретрактором. Бедренную кость распиливают листовой пилой по уровню края сократившихся глубоких мышц. Острые края сглаживают рашпилем.

6. Обработка сосудов и нервов: В глубине раны перевязывают бедренную артерию и вену, глубокую артерию бедра. Седалищный нерв отыскивают в заднем отделе раны, слегка подтягивают и пересекают острым ножом. Из-за конусной формы возможно его двойное пересечение при небрежном выполнении этапов — это недостаток метода.

7. Завершение: Раневую поверхность укрывают кожей, которую не ушивают. Формируется струп, под которым происходит заживление. Дренирование.

Инструментарий: Ампутационный нож, листовая или дуговая пила, рашпиль, ретракторы (для защиты мягких тканей), зажимы и иглодержатели для лигирования сосудов, костные кусачки, лезвие для пересечения нервов. В полевых условиях набор минимален.

Преимущества: Быстрота, надежное укрытие кости, возможность выполнения при тяжелом состоянии больного и инфицированных тканях. Недостатки: Длительное заживление, торцевое положение рубца, сложности с протезированием, риск формирования болезненной невромы седалищного нерва.