1. Положение больного: На спине, коленный сустав слегка согнут (под колено подкладывают валик).

2. Передние разрезы: Выполняют два параллельных вертикальных разреза длиной 6-8 см каждый: один по медиальному, другой по латеральному краю надколенника. Разрезы начинаются на 4-5 см выше верхнего полюса надколенника и заканчиваются на уровне бугристости большеберцовой кости.

3. Вскрытие сустава: Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Рассекают фиброзный слой капсулы и синовиальную оболочку. Надколенник оттягивают крючком кпереди, что обеспечивает отличный обзор и доступ к передним отделам сустава, межмыщелковой ямке и крестообразным связкам.

4. Санация сустава: Тщательно удаляют гной, фибринозные наложения, промывают полость сустава растворами антисептиков через оба разреза.

5. Дренирование задних заворотов (контрапертура):

   • Из переднемедиальной раны в медиальный задний заворот сустава (между медиальным мыщелком бедра и капсулой) тупо, по внутренней поверхности капсулы, проводят зажим (корнцанг) в направлении задне-медиального отдела сустава.

   • Кончик зажима пальпируют под кожей в верхне-медиальном отделе подколенной области.

   • Над ним делают небольшой (1-2 см) разрез кожи. Зажим выводится наружу, и за него вытягивают резиновый дренаж (полоску) обратно в переднюю рану, создавая сквозной дренажный канал.

   • Аналогичную манипуляцию можно выполнить для латерального заднего заворота из переднелатеральной раны (используется реже).

6. Установка дренажей: Через оба передних разреза и контрапертурные отверстия в полость сустава устанавливают несколько перчаточных выпускников или силиконовых трубок для проточного или аспирационного промывания.

7. Завершение операции: Для профилактики преждевременного слипания края синовиальной оболочки можно подшить к коже. Раны частично ушивают, оставляя просветы для дренажей. Накладывают асептическую повязку.

8. Иммобилизация: Конечность укладывают на шину Белера для покоя и возвышенного положения, либо фиксируют гипсовой лонгетой от паха до лодыжек в положении легкого (5°) сгибания в коленном суставе.

Принцип удаления менисков (дополнение): Для доступа к мениску (например, медиальному) используют короткий косой разрез вдоль суставной щели, что соответствует проекции мениска и минимизирует травму. После вскрытия капсулы мениск захватывают и отсекают от капсулы и связок, начиная с переднего рога, затем тело и, наконец, задний рог, при этом манипулируя положением голени для улучшения обзора.

Клиническое значение: Данная методика обеспечивает адекватное дренирование всех отделов сложной полости коленного сустава, что является залогом успешного лечения гнойного гонита и предотвращения развития костно-суставного туберкулеза или анкилоза.

Вопрос 31. Общая техника и виды ампутаций на конечностях. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных приемов при пересечении мягких тканей, обработке костей, сосудов и нервов культи конечности.

Ответ:

Ампутация — это операция отсечения дистального (периферического) отдела конечности на протяжении кости. Экзартикуляция — отсечение на уровне сустава. Выполнение ампутации требует не только технического навыка, но и глубокого анатомо-физиологического обоснования каждого этапа, направленного на формирование функциональной, безболезненной и пригодной к протезированию культи.

Классификация и виды ампутаций.

• По срокам и показаниям (по Н.Н. Бурденко):

  • Первичная: выполняется в первые 24 часа после травмы как расширенная хирургическая обработка нежизнеспособной конечности.

  • Вторичная: проводится через 7-8 дней при развитии угрожающих жизни осложнений (неконтролируемая инфекция, анаэробная газовая гангрена) после неудачи консервативного лечения.

  • Повторная (реампутация): выполняется при пороках сформированной культи, непригодной для протезирования.

• По форме рассечения мягких тканей:

  • Круговые (циркулярные): разрез перпендикулярен оси конечности. Бывают одномоментные (гильотинные), двух- и трехмоментные (по Пирогову), позволяющие сформировать конус мягких тканей.

  • Лоскутные: с созданием одного (ракеточный разрез) или двух (переднего и заднего) кожно-фасциальных лоскутов.

  • Овальные (овально-лопастные): разрез проводится под углом для смещения рубца.

• По способу обработки кости:

  • Периостальный: надкостница рассекается и отодвигается дистальнее уровня будущего распила, после распила кости укладывается на опил и ушивается. Цель — обеспечить остеогенез и предотвратить образование острых краев.

  • Апериостальный: надкостница циркулярно иссекается на 2-3 мм проксимальнее уровня распила для предотвращения избыточного костеобразования (остеофитов).

  • Костно-пластический: включает создание костного лоскута для закрытия опила кости (методы Пирогова, Гритти-Шимановского и др.) с целью формирования более опороспособной культи.

Анатомо-физиологическое обоснование оперативных приемов.

1. Рассечение кожи и формирование лоскутов: Лоскуты выкраиваются с учетом кровоснабжения (по ходу магистральных сосудов) и последующего протезирования. Рубец должен быть смещен с торцевой поверхности культи, чтобы избежать постоянной травматизации протезом. Длина лоскута рассчитывается с учетом сократимости кожи (добавляют 2-3 см к полуокружности конечности на данном уровне).

2. Рассечение фасций: Фасцию рассекают на том же уровне, что и кожу, или чуть проксимальнее. Ее не отделяют от кожи, чтобы сохранить кровоснабжение лоскута. Фасция в дальнейшем служит каркасом для мышц и местом их фиксации.

3. Пересечение мышц: Мышцы пересекают дистальнее уровня будущего опила кости (на 3-5 см для одно- и двухмоментных, на 1-2 см для лоскутных ампутаций). Это необходимо, потому что после пересечения мышцы сокращаются (ретрагируют) проксимально. Цель — чтобы их окончания после сокращения располагались на уровне опила кости, формируя мягкую «подушку». Мышцы-антагонисты сшиваются над опилом (миопластика) для предотвращения их хаотичного сокращения и улучшения трофики культи.

4. Обработка сосудов: Крупные артерии и вены выделяют, лигируют (перевязывают) прошивными лигатурами с захватом окружающей фасции для надежности. Мелкие сосуды коагулируют. Это обеспечивает надежный гемостаз и профилактику послеоперационных гематом.

5. Обработка нервов: Нервные стволы аккуратно выделяют, осторожно оттягивают на 3-4 см дистальнее уровня будущего распила кости и пересекают острым лезвием. Это предотвращает вовлечение нерва в рубец. Для профилактики болезненных невром (утолщений на конце пересеченного нерва) применяют различные методы: высокое пересечение (чтобы конец нерва лежал в мягких тканях), периневральные инъекции спирта, наложение лигатуры на конец нерва (метод А.В. Вишневского), укрытие нерва футляром из соседних тканей.

6. Обработка надкостницы и кости: Надкостницу разделяют круговым разрезом (периостотомом) для минимизации травмы. Кость распиливают острой пилой (листовой, дуговой или проволочной — пилой Джильи) одним движением, без «заусенцев». Передний край большеберцовой кости обязательно срезают под углом 30-45° (запил), чтобы он не прорезал кожу и мягкие ткани. Опил обрабатывают рашпилем, удаляют костную стружку. Все манипуляции производят с охлаждением физиологическим раствором для предотвращения термического некроза кости.

Инструментарий: Помимо общехирургического набора, требуются специальные инструменты: ампутационные и резекционные ножи, листовая и дуговая пилы, пила Джильи, костные кусачки Листона, костные ложечки, рашпиль, распаторы, ретракторы (защитники) для мягких тканей (Фарабефа), фиксаторы кости (Олье).