Вопрос 30. Артротомия коленного сустава при гнойных поражениях. Топографо-анатомическое обоснование разрезов и техника дренирования заворотов.

Ответ:

Гнойный артрит (гонит) коленного сустава требует радикальной хирургической санации. Из-за сложной многокамерной структуры сустава (многочисленные завороты синовиальной оболочки) простой пункции часто недостаточно. Применяется артротомия по способу Парэ (Паррова) — двусторонняя парапателлярная артротомия, которая обеспечивает доступ ко всем основным отделам сустава.

Топографо-анатомическое обоснование разрезов:

1. Принцип доступа: Для эффективного дренирования необходимо вскрыть как передние (наиболее объемные), так и часто вовлеченные в процесс задние завороты сустава.

2. Передний доступ (двусторонний парапателлярный):

   • Расположение разрезов: Два вертикальных разреза проводят по обе стороны от надколенника, отступя на 1.5-2 см от его краев. Это позволяет избежать повреждения сухожилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника.

   • Топографическая безопасность: Разрезы проходят через «нейтральную» зону. При медиальном разрезе основная опасность — инфрапателлярная ветвь подкожного нерва (n. saphenus), которую желательно сохранить, но ее повреждение не критично. Кровотечение из ветвей нисходящей артерии колена (a. genus descendens) легко контролируется.

   • Путь к капсуле: После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции обнажается фиброзный слой капсулы сустава (retinaculum patellae), который рассекают параллельно кожному разрезу. Далее вскрывается синовиальная оболочка.

3. Заднемедиальный доступ (для дренирования задних заворотов):

   • Необходимость: Задние завороты, особенно медиальный, из-за гравитации являются основным местом скопления гноя при гоните. Передними разрезами их адекватно дренировать невозможно.

   • Ориентиры и опасности: Разрез выполняется в верхней трети голени по задне-медиальному краю, кпереди от проекции большеберцового нерва и подколенных сосудов. Для безопасного доступа используют метод контрапертуры: из передней раны в задний заворот проводят корнцанг до выпячивания кожи, и разрез делают над ним. Это гарантирует, что разрез не заденет критичные структуры подколенной ямки.

Техника операции (двусторонняя артротомия с дренированием задних заворотов):