1. На голень: Через передний отдел капсулы гной может распространиться в переднее ложе голени. Через задний отдел — в клетчатку, окружающую ахиллово сухожилие (поверхностное заднее ложе) или, что опаснее, через сообщение с влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца — в глубокое заднее ложе голени.

2. На стопу: Основные направления:

   • На тыл стопы: Прорыв через тонкую переднюю капсулу приводит к распространению гноя под разгибатели на тыле стопы.

   • В срединное ладонное (подошвенное) пространство: Гной может проникнуть через латеральные отделы капсулы в клетчатку между глубоким и поверхностным слоями мышц подошвы.

   • В медиальное и латеральное фасциальные ложа стопы: По ходу сосудисто-нервных пучков.

   • В межплюсневые (метатарзальные) промежутки.

Клиническое значение: Пункцию голеностопного сустава проводят спереди, латеральнее или медиальнее сухожилия длинного разгибателя пальцев, отступя от линии, соединяющей концы лодыжек. При развитии флегмон стопы на фоне артрита необходимо дренирование не только сустава, но и соответствующих клетчаточных пространств стопы, чтобы предотвратить некроз мышц и сухожилий.

Вопрос 29. Передняя артротомия плечевого сустава. Топографо-анатомическая основа и техника операции (по Лангенбеку).

Ответ:

Передняя артротомия плечевого сустава по Лангенбеку — это классический доступ, позволяющий широко вскрыть полость сустава с минимальным повреждением мышц и сосудов. Его успех основан на точном знании слоев передней области плеча и расположения сосудисто-нервных образований.

Топографо-анатомическое обоснование:

1. Цель доступа: Обнажить передне-верхний отдел капсулы сустава, где расположены ключевые структуры (межбугорковое синовиальное влагалище, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, подлопаточная мышца).

2. Проекция разреза: Проводится по переднему краю дельтовидной мышцы. Это безопасное межнервное пространство. Латеральнее проходят ветви подмышечного нерва, иннервирующие дельтовидную мышцу, медиальнее — важные сосуды и нервы. Разрез вдоль края мышцы позволяет избежать их повреждения.

3. Ориентиры: Ключевые ориентиры — акромион (верхняя точка разреза) и передний край дельтовидной мышцы, который хорошо контурируется при напряжении.

4. Глубинные структуры: После рассечения кожи и фасции доступ к суставу осуществляется путем тупого разведения волокон дельтовидной мышцы (вдоль хода ее волокон). Глубоко под мышцей находится клювовидно-акромиальная связка и далее — капсула сустава. Непосредственно под дельтовидной мышцей, у большого бугорка, лежит поддельтовидная сумка, которую необходимо сохранить или вскрыть.

5. Главный внутренний ориентир: В глубине раны после разведения дельтовидной мышцы обнаруживается межбугорковая борозда с лежащим в ней сухожилием длинной головки двуглавой мышцы, окруженным синовиальным влагалищем. Это «маяк» для хирурга. Кнутри (медиальнее) от него находится сухожилие подлопаточной мышцы, вплетающееся в капсулу. Именно медиальнее сухожилия двуглавой мышцы и производится вскрытие капсулы, чтобы не повредить это важное сухожилие и его синовиальное влагалище.

6. Опасности: Необходимо помнить о расположении подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость, которые проходят у нижнего края подостной мышцы на расстоянии 5-6 см от акромиона. Слишком низкий разрез или агрессивная тракция дельтовидной мышцы могут привести к их повреждению.

Техника операции (последовательность):

1. Положение больного: На здоровом боку с небольшим валиком под больной лопаткой, рука свободно лежит вдоль туловища.

2. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции: Прямой разрез длиной 6-8 см от переднего края акромиона вниз, строго по переднему краю дельтовидной мышцы.

3. Рассечение собственной фасции (fascia deltoidea): Ее рассекают по ходу кожного разреза.

4. Доступ к капсуле: Волокна дельтовидной мышцы тупо (пальцем или зажимом) разводят в стороны вдоль их хода. Это обеспечивает щадящий доступ без пересечения мышечных волокон. В глубине обнажают рыхлую клетчатку, покрывающую капсулу сустава и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы в его синовиальном влагалище.

5. Вскрытие капсулы: Сухожилие двуглавой мышцы отводят крючком в сторону. Капсулу сустава рассекают продольным разрезом медиальнее этого сухожилия. Перед вскрытием часто производят диагностическую пункцию для эвакуации части экссудата и подтверждения входа в полость сустава.

6. Ревизия и санация сустава: Полость сустава осматривают, удаляют патологическое содержимое (гной, фибрин, свободные тела), промывают антисептиками.

7. Завершение операции: Устанавливают дренаж (перчаточный выпускник или силиконовую трубку) в полость сустава для оттока. Капсулу ушивают редкими швами. Мышцы смыкаются самостоятельно. Послойно ушивают фасцию и кожу.

8. Иммобилизация: Конечность фиксируют гипсовой повязкой типа Дезо или торакобрахиальной повязкой в функционально выгодном положении: отведение плеча на 70-80°, сгибание вперед на 30°, легкая наружная ротация.

Клиническое значение: Данный доступ позволяет эффективно дренировать передние и верхние завороты сустава, является методом выбора при гнойных артритах, удалении свободных тел и некоторых пластических операциях.