Вопрос 27. Хирургическая анатомия коленного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Ответ: Коленный сустав (articulatio genus) — самый крупный и сложный сустав человека, мыщелкового типа. Его обширная полость и многочисленные завороты синовиальной оболочки предопределяют пути распространения воспалительного экссудата.

Хирургическая анатомия.

• Капсула сустава: Имеет сложное строение. Синовиальная оболочка образует многочисленные завороты (рецессусы): верхние (надколенниковые), нижние, боковые (медиальные и латеральные). Это значительно увеличивает объем полости сустава.

• Сообщения с синовиальными сумками: Имеют ключевое значение для патологии.

  • Надколенниковая сумка (bursa suprapatellaris) у подавляющего большинства людей (85%) широко сообщается с верхним заворотом сустава, являясь его продолжением.

  • Сумка подколенной мышцы (bursa m. poplitei) сообщается с полостью сустава.

  • Сумки медиальной головки икроножной мышцы и полуперепончатой мышцы в 50% случаев также сообщаются с суставом.

• Связочный аппарат: Внутрисуставные (крестообразные связки, не покрытые синовией сзади) и внесуставные (коллатеральные, косая подколенная связка).

Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. Гнойный гонит часто осложняется формированием затеков, которые возникают при прорыве экссудата из заворотов или сообщающихся сумок.

1. В подколенную ямку: Основной путь. Гной из задних заворотов (чаще из медиального) прорывается в сумку полуперепончатой или икроножной мышцы и далее в клетчатку подколенной ямки.

2. Из подколенной ямки далее распространяется:

   • По ходу седалищного нерва — в заднее ложе бедра и далее под большую ягодичную мышцу.

   • По ходу бедренных сосудов через приводящий канал — в бедренный треугольник.

   • По ходу подколенных сосудов и большеберцового нерва — в глубокое заднее ложе голени (через входное отверстие голено-подколенного канала).

3. На бедро: Через надколенниковую сумку, которая является частью сустава, гной может распространиться вверх под четырехглавую мышцу бедра, формируя бедренный затек.

4. В подкожную клетчатку голени: При прорыве задних заворотов гной может спуститься вдоль сухожилий икроножной мышцы.

Клиническое значение: При гнойном гоните пункцию сустава проводят с медиальной или латеральной стороны от надколенника. Лечение осложненных форм требует не только артротомии, но и широкого вскрытия всех сформировавшихся затеков по ходу их распространения (разрезы на бедре, в подколенной ямке, на голени).

Вопрос 28. Хирургическая анатомия голеностопного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Ответ: Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) — сложный блоковидный сустав, образованный суставными поверхностями дистальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей и блока таранной кости. Его стабильность обеспечивается мощным связочным аппаратом.

Хирургическая анатомия.

• Капсула сустава: Тонкая спереди и сзади, укреплена мощными связками по бокам. Медиально — веерообразная дельтовидная связка, латерально — три связки: передняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточно-малоберцовая.

• Окружение сустава: Спереди к капсуле прилежат сухожилия разгибателей, сзади — в борозде — сухожилие длинного сгибателя большого пальца (m. flexor hallucis longus). Важно: Синовиальное влагалище этого сухожилия на протяжении 1-1.5 см может сообщаться с полостью сустава. Медиально расположен лодыжковый канал с сосудисто-нервным пучком подошвы.

Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. При гнойном артрите экссудат, растягивая капсулу, прорывается в соседние фасциальные пространства.