Вопрос 25. Хирургическая анатомия лучезапястного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Ответ: Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpalis) — сложный двуосный эллипсоидный сустав, образованный запястной суставной поверхностью лучевой кости, суставным диском и проксимальными поверхностями трех костей запястья (ладьевидной, полулунной, трехгранной).

Хирургическая анатомия.

• Капсула сустава: Широкая и тонкая. Укреплена прочными связками: тыльной и ладонной лучезапястными, ладонной локтезапястной, а также локтевой и лучевой коллатеральными связками.

• Особенность капсулы: В области дистального лучелоктевого сустава (articulatio radioulnaris distalis) синовиальная оболочка образует мешкообразный заворот (recessus sacciformis), спускающийся вдоль локтевой кости. Это слабое место, способствующее распространению гноя.

• Окружение сустава: С тыла сустав прикрыт плотным фиброзным футляром, содержащим 6 костно-фиброзных каналов для сухожилий разгибателей. Важно: Синовиальное влагалище сухожилий лучевых разгибателей запястья (II канал) может сообщаться с полостью сустава. С ладонной стороны расположен запястный канал (canalis carpi) с сухожилиями сгибателей и срединным нервом, а также локтевой (Гюйона) и лучевой каналы.

Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. При гнойном артрите экссудат может распространяться:

1. В синовиальные влагалища сухожилий: Через сообщение с синовиальным влагалищем лучевых разгибателей запястья (II канал) гнойный процесс может перейти на сухожилия. Это приводит к тяжелому гнойному тендовагиниту.

2. В запястный канал: Прорыв через ладонную часть капсулы ведет к развитию флегмоны запястного канала, что угрожает сдавлением срединного нерва.

3. В межфасциальные пространства кисти: Через щели в ладонном апоневрозе или по ходу червеобразных мышц гной может распространиться в срединное ладонное пространство или пространство тенара/гипотенара.

4. В дистальном направлении: Вдоль сухожилий сгибателей на пальцы.

5. В проксимальном направлении: По межмышечным промежуткам на предплечье.

Клиническое значение: Знание этих путей объясняет быстрое развитие осложнений при артритах лучезапястного сустава. Лечение требует не только дренирования сустава, но и широкого вскрытия вовлеченных синовиальных влагалищ и клетчаточных пространств для предотвращения некроза сухожилий и нервов.

Вопрос 26. Хирургическая анатомия тазобедренного сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Ответ: Тазобедренный сустав (articulatio coxae) — простой, чашеобразный (ореховидный) сустав, обладающий высокой стабильностью, но значительным риском тяжелых гнойных осложнений из-за глубокого расположения и тесной связи с клетчаточными пространствами таза и бедра.

Хирургическая анатомия.

• Капсула сустава: Прочная, прикрепляется к костной губе (labrum acetabulare) и, спереди, к межвертельной линии бедренной кости, а сзади — не доходит до межвертельного гребня, охватывая лишь 2/3 шейки бедра. Это создает условия для образования заворотов.

• Связочный аппарат: Внутрисуставная связка головки бедра (lig. capitis femoris) несет сосуды к головке. Внесуставные связки мощные: подвздошно-бедренная (самая сильная), лобково-бедренная, седалищно-бедренная. Между ними имеются более слабые участки капсулы.

• Окружение сустава: Спереди — подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), отделенная от капсулы подвздошно-гребешковой сумкой (bursa iliopectinea), которая у 15% людей сообщается с суставом. Латерально — средняя ягодичная мышца, сзади — мышцы «малого вертела» (грушевидная, внутренняя запирательная и др.), снизу — наружная запирательная мышца.

Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. Распространение гноя при коксите происходит по клетчатке, окружающей мышцы, и через сообщающиеся синовиальные сумки.

1. По ходу подвздошно-поясничной мышцы («песочные часы»): Основной и самый опасный путь. Гной прорывается через передний слабый участок капсулы, вскрывается в подвздошно-гребешковую сумку и далее:

   • Проксимально (в малый таз): Распространяется по клетчатке, окружающей мышцу, в подвздошную ямку и далее в забрюшинное пространство поясничной области.

   • Дистально (на бедро): Спускается по мышце вплоть до малого вертела, формируя «холодный» абсцесс на медиальной поверхности бедра.

2. В ягодичную область: Через задне-нижний слабый участок капсулы гной проникает под большую ягодичную мышцу, а по ходу сосудов, огибающих бедренную кость, — в межмышечные пространства между ягодичными мышцами.

3. В полость малого таза: По ходу запирательного сосудисто-нервного пучка через запирательный канал.

4. Во все фасциальные ложа бедра: По ходу магистральных сосудов (глубокой артерии бедра и ее ветвей) гной может распространиться в переднее, заднее и медиальное ложа бедра.

Клиническое значение: Гнойный коксит — одно из самых тяжелых заболеваний в гнойной хирургии. Его осложнения (затеки в таз, на бедро) требуют обширных, часто этапных оперативных вмешательств с дренированием сустава и всех вовлеченных пространств (доступы по Лангенбеку, Оллье и др.).