Вопрос 24. Хирургическая анатомия локтевого сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Ответ: Локтевой сустав (articulatio cubiti) представляет собой сложное комбинированное соединение, включающее три сустава в одной капсуле: плечелоктевой (блоковидный), плечелучевой (шаровидный) и проксимальный лучелоктевой (цилиндрический). Такое строение обеспечивает сгибание-разгибание и пронацию-супинацию.

Хирургическая анатомия.

• Капсула сустава: Общая, свободная и тонкая, особенно спереди и сзади, что способствует образованию заворотов. Она прикрепляется к краям суставных поверхностей плечевой, локтевой и лучевой костей. На шейке лучевой кости капсула образует мешкообразный заворот (recessus sacciformis), облегчающий вращение.

• Связочный аппарат: Укреплен локтевой (lig. collaterale ulnare) и лучевой (lig. collaterale radiale) коллатеральными связками, а также кольцевой связкой лучевой кости (lig. anulare radii), охватывающей шейку луча.

• Окружение сустава: Спереди к капсуле прилежит плечевая мышца (m. brachialis), под которой проходит лучевой нерв. Сзади в верхнем отделе лежит сухожилие трехглавой мышцы, в нижне-латеральном — супинатор и локтевая мышца. Медиально капсула защищена только фасцией, что делает ее уязвимой. В медиальной борозде непосредственно к капсуле прилежит локтевой нерв, который легко травмируется при вывихах или воспалении.

• Синовиальные сумки: Имеются три основные сумки в области локтевого отростка (подкожная, внутрисухожильная, подсухожильная), которые в норме с полостью сустава не сообщаются.

• Кровоснабжение и иннервация: Осуществляется разветвленной суставной сетью (rete articulare cubiti), образованной ветвями плечевой, лучевой и локтевой артерий. Иннервация — ветвями срединного, лучевого и локтевого нервов.

Пути распространения параартикулярных гнойных затеков. При гнойном артрите экссудат, растягивая капсулу, ищет выход через ее наиболее слабые места — завороты.

1. Прорыв в переднее ложе предплечья: Основной путь. Гной прорывается через передний отдел капсулы, отслаивая прилежащую плечевую мышцу, и распространяется по межмышечным промежуткам в глубокую клетчатку переднего ложа предплечья.

2. Прорыв в заднее ложе плеча: Через тонкую заднюю часть капсулы, в области ямки локтевого отростка (fossa olecrani), гной может проникнуть под сухожилие трехглавой мышцы и далее в клетчатку заднего ложа плеча.

3. Распространение по ходу сухожилия трехглавой мышцы: Возможно распространение вверх по фасциальным пространствам, связанным с сухожилием.

4. Прорыв в медиальную борозду: Воспаление может вовлечь локтевой нерв, вызывая неврит.

Клиническое значение: Для эвакуации гноя пункцию сустава проводят сзади, в верхнем наружном углу треугольника, образованного локтевым отростком и надмыщелками, или непосредственно через самую тонкую часть капсулы в ямке локтевого отростка. При оперативном лечении артротомии необходимо учитывать проекцию локтевого нерва.