Вопрос 2. Заслуги н.И. Пирогова в развитии оперативной хирургии и топографической (хирургической) анатомии.

Ответ:

Николай Иванович Пирогов по праву считается отцом русской хирургии и основателем топографической (хирургической) анатомии как самостоятельной научной дисциплины. Его заслуги носят комплексный, революционный характер и охватывают теорию, практику и организацию медицинской помощи.

1. Создание хирургической (топографической) анатомии. Отправной точкой стала его докторская диссертация «Перевязка брюшной аорты» (1832), где он впервые детально изучил анатомию области не само по себе, а с конкретной хирургической целью — найти наилучший способ операции. Пирогов пошел дальше: в труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» он исследовал не только сосуды, но и фасции, открыв важнейшие закономерности. Он доказал, что фасции, окружая сосуды и мышцы, образуют естественные проводники, каналы и межфасциальные пространства. Познав частное, он вывел общий закон: фасциальные футляры определяют пути распространения гноя при флегмонах и являются ориентиром для хирурга при поиске сосудов. Так анатомия из описательной стала прикладной, хирургической.

2. Метод «ледяной анатомии» и топографический атлас. Это был гениальный прорыв в методике изучения. Пирогов предложил распиливать замороженные трупы в различных плоскостях, что позволяло с уникальной точностью увидеть взаиморасположение (топографию) органов, сосудов и нервов в естественном, не нарушенном вскрытием состоянии. Так родилась «ледяная», или топографическая, анатомия. На основе сотен таких распилов он создал первый в мире топографический анатомический атлас — «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов...». Это стало незаменимым руководством для хирургов, позволявшим заранее планировать ход операции в трехмерной проекции.

3. Развитие оперативной хирургии и обезболивания. Пирогов был не только теоретиком. Он превратил хирургию в науку, основанную на точном анатомическом обосновании. Под его руководством создавались новые инструменты, разрабатывались и графически детально иллюстрировались оригинальные операции (например, «пироговская» костно-пластическая ампутация стопы). Он одним из первых в мире (в феврале 1847 г.) начал массово применять эфирный наркоз в военно-полевых условиях во время Кавказской войны, доказав его жизнеспособность и эффективность.

4. Заложение основ военно-полевой хирургии и медицинской организации. Опыт Крымской войны (1853-1856) стал поворотным. Пирогов впервые в истории ввел систему сортировки раненых (прообраз современного медицинского триажа), разделяя их на категории в зависимости от срочности помощи. Это позволило спасти тысячи жизней. Он широко внедрил в практику гипсовую повязку для лечения переломов, что резко снизило количество ампутаций. По его инициативе в русской армии был организован институт сестер милосердия — начало профессионального сестринского ухода.

Таким образом, Н.И. Пирогов совершил всеобъемлющую революцию в медицине. Он создал новую науку — топографическую анатомию, вооружил хирургов научным методом и инструментами (атласом, наркозом, гипсом), а также заложил организационные принципы военно-полевой и госпитальной хирургии. Его деятельность превратила хирургию из ремесла в высокую науку, основанную на точном знании анатомии.

Вопрос 3. Хирургическая анатомия операционных и огнестрельных ран. Особенности минно-взрывных ранений и повреждений. Общие принципы и этапы первичной хирургической обработки огнестрельных ран конечностей. Проблемы и условия закрытия огнестрельных ран.

Ответ:

Хирургическая анатомия раны — это понимание структурных изменений тканей, определяющих выбор хирургической тактики. Здесь принципиально важно различать операционные и огнестрельные (взрывные) раны, так как они имеют кардинально разные характеристики.

Хирургическая анатомия операционной раны. Это рана, нанесенная хирургом в условиях асептики. Ее основные черты: ровные края, минимальная зона повреждения окружающих тканей, отсутствие первичного микробного загрязнения. Такую рану после выполнения цели операции (например, удаления аппендикса) можно сразу ушить наглухо, рассчитывая на первичное заживление. Топографически она затрагивает послойно рассеченные анатомические структуры, которые затем и послойно восстанавливаются.

Хирургическая анатомия огнестрельной раны диаметрально противоположна. Ее суть — обширное разрушение тканей не только в области раневого канала, но и далеко за его пределами. Выделяют три классические зоны:

1. Зона раневого канала (дефект ткани): заполнена сгустками крови, инородными телами, обрывками некротизированных тканей.

2. Зона прямого травматического некроза (первичная контузия): ткани, непосредственно контактировавшие с ранящим снарядом, нежизнеспособны.

3. Зона молекулярного сотрясения (коммоции): ткань внешне сохранена, но в ней нарушены микроциркуляция, метаболизм и иннервация. В последующие часы и сутки здесь может развиться вторичный некроз, значительно расширяющий границы поражения. Именно эта динамика делает огнестрельную рану первично микробно загрязненной и абсолютно не готовой к немедленному ушиванию.

Особенности минно-взрывных ранений (МВР) являются еще более тяжелым вариантом. Они носят комбинированный характер, сочетая несколько поражающих факторов:

• Ударная волна: вызывает баротравму (контузию, разрывы полых органов, особенно содержащих газ — легкие, кишечник), которая может быть без видимых наружных ран.

• Осколки и вторичные снаряды: наносят множественные слепые или сквозные раны, аналогичные огнестрельным, с высокой степенью загрязнения (земля, обрывки одежды).

• Термический фактор: вызывает ожоги.

• Отбрасывание и падение: ведут к сочетанной травме (черепно-мозговая, переломы).

Это приводит к политравме, тяжелому шоку, массивному некрозу и крайне высокому риску инфекционных осложнений, включая анаэробную (газовую) гангрену.

Общие принципы и этапы первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельных ран конечностей следуют из описанной анатомии и направлены на предотвращение вторичного некроза и инфекции. ПХО должна быть ранней, радикальной и одномоментной.

1. Рассечение раны (фасциотомия). Рану рассекают на всем протяжении, вскрывая все фасциальные футляры и карманы. Это ключевой топографо-анатомический этап, так как именно в замкнутых фасциальных пространствах при отеке развивается синдром компартмента, приводящий к ишемии и некрозу (например, контрактура Фолькмана на предплечье).

2. Иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). Удаляются только явно некротизированные, размозженные, не кровоточащие ткани мышц, раздавленная жировая клетчатка. Важно бережно относиться к магистральным сосудам, нервам и сухожилиям. Их очищают, но не резецируют, если разрушение не тотальное.

3. Удаление инородных тел, свободных костных отломков, сгустков. Это производится тщательно, но без агрессивной «охоты» за глубоко расположенными мелкими осколками, чтобы не увеличивать объем травмы.

4. Дренирование раны. Обязательное оставление дренажей (часто через контрапертуры — дополнительные разрезы) для оттока раневого отделяемого.

5. Окончание операции. Рана НЕ УШИВАЕТСЯ наглухо. Ее рыхло тампонируют или оставляют открытой под повязку с антисептиками.

Проблемы и условия закрытия огнестрельных ран. Главная проблема — риск развития нагноения при преждевременном закрытии из-за неполноценно удаленных некротических тканей и наличия микробов. Поэтому действует правило: огнестрельные раны заживают вторичным натяжением или с отсроченными швами.

• Условия для отсроченного первичного шва (накладывается на 3-7 сутки после ПХО): отсутствие признаков инфекции (снижение отека, исчезновение гнойного отделяемого, розовый цвет грануляций), хорошее общее состояние больного.

• Условия для раннего вторичного шва (на 8-15 сутки): рана очистилась, выполнена активная санация, появились здоровые грануляции, но края еще не сходятся.

• Поздний вторичный швов (после 15 суток) или кожная пластика применяются при больших дефектах.

Таким образом, вся хирургическая тактика при огнестрельной ране основана на глубоком понимании ее топографо-анатомических особенностей: обширности скрытого повреждения, роли фасциальных пространств и динамики развития некроза. Это диктует необходимость радикального рассечения, тщательного иссечения и обязательного отсроченного, этапного закрытия раны.

Вопрос 4. Анатомо-физиологические особенности основных видов местной анестезии (инфильтрационная, регионарная, проводниковая, футлярная, внутрикостная). Роль отечественных ученых в разработке методов местной анестезии.

Ответ:

Местная анестезия — это метод обезболивания, основанный на временном блокировании проведения нервного импульса в определенной области тела. Его эффективность напрямую зависит от точного понимания топографии нервов и фасциальных структур. Основные виды различаются по точке приложения анестетика и анатомическому принципу действия.

1. Инфильтрационная анестезия. Ее анатомо-физиологическая суть заключается в послойном пропитывании тканей по ходу планируемого разреза и вокруг операционного поля слабым раствором анестетика (0.25-0.5% новокаин). Метод основан на принципе «лимонной корочки» и блокировки мелких нервных окончаний непосредственно в зоне вмешательства. Анестетик, введенный под давлением, распространяется по межтканевым щелям, омывая и блокируя нервы. Эффект наступает быстро, но длится относительно недолго (1-1.5 часа).

2. Проводниковая (регионарная) анестезия. Это более точный и эффективный метод, основанный на подведении анестетика (1-2% новокаин) непосредственно к крупному нервному стволу, обеспечивающему чувствительность всей области, которую он иннервирует. Анестетик вводится в периневральное пространство. Контакт иглы с нервом контролируется по появлению у пациента иррадиирующей боли или парестезии. Блокада наступает через 10-15 минут, но отличается большой глубиной и продолжительностью. К этому же типу относятся спинномозговая и эпидуральная анестезия.

3. Футлярная анестезия (по Вишневскому). Это модификация и усовершенствование инфильтрационного метода, основанная на глубоком знании фасциального устройства конечностей. Анестетик (обычно 0.25% новокаин) вводится под большим давлением в межфасциальные пространства (футляры), окружающие сосудисто-нервные пучки. Раствор, распространяясь по замкнутому футляру, омывает проходящие в нем нервы, вызывая их блокаду. Это позволяет обезболить всю зону, иннервируемую нервами данного футляра, без поиска каждого ствола в отдельности. Эффект развивается медленнее, но держится дольше.

4. Внутрикостная анестезия. Метод основан на анатомической особенности: губчатое вещество костей конечностей имеет богатую васкулярную сеть, сообщающуюся с венозной системой всей конечности. После наложения жгута и введения анестетика (0.5-1% новокаин) в кость (например, большеберцовую или пяточную), он быстро распространяется по внутрикостным сосудам, достигая нервных окончаний. Это обеспечивает быструю и глубокую анестезию дистальных отделов конечности.

Роль отечественных ученых в развитии методов местной анестезии является выдающейся. Николай Иванович Пирогов еще в XIX веке экспериментально изучал воздействие эфира и холода на нервы. Однако золотую эру создал Александр Васильевич Вишневский (1874-1948). Он не просто усовершенствовал технику, а разработал целостное учение о местном обезболивании, основанное на новых анатомо-физиологических принципах. Его главная заслуга — разработка и внедрение в широкую хирургическую практику метода ползучего инфильтрата и футлярной анестезии. Вишневский научно обосновал, что введение большого объема слабого раствора новокаина под давлением не только обезболивает, но и положительно влияет на течение воспалительного процесса, улучшая трофику тканей. Его методы, описанные в труде «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата» (1932), позволили выполнять самые сложные операции, включая на фронте в условиях нехватки наркоза, и спасли countless жизней. Таким образом, А.В. Вишневский по праву считается основоположником отечественной школы местной анестезии.