Вопрос 23. Хирургическая анатомия плечевого сустава. Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

Ответ:

Плечевой сустав — самый подвижный сустав человеческого тела. Его стабильность обеспечивается не столько костными структурами, сколько мышечно-связочным аппаратом и капсулой. Слабость капсулы в определенных местах формирует «слабые точки», через которые происходит прорыв гнойного экссудата при гнойных артритах.

Хирургическая анатомия (окружение сустава).

• Костные ориентиры: Головка плечевой кости, суставная впадина лопатки, нависающие над суставом клювовидный и акромиальный отростки, соединенные клювовидно-акромиальной связкой (lig. coracoacromiale), образующие «свод» сустава.

• Мышечная манжета (ротаторная манжета): Глубокий мышечный слой, укрепляющий сустав со всех сторон: надостная мышца (сверху), подостная и малая круглая (сзади), подлопаточная (спереди). Их сухожилия вплетаются в капсулу.

• Поверхностные мышцы: Дельтовидная мышца покрывает сустав снаружи, большая грудная — спереди, широчайшая мышца спины и большая круглая — снизу и сзади.

• Синовиальные сумки (бурсы): Имеют ключевое значение в патологии.

  • Поддельтовидная (bursa subdeltoidea) и подакромиальная (bursa subacromialis) часто сообщаются между собой, но в норме не связаны с полостью сустава.

  • Подлопаточная сумка (bursa subtendinea m. subscapularis) расположена у основания клювовидного отростка под сухожилием подлопаточной мышцы. Она почти всегда сообщается с полостью сустава через отверстие в капсуле. Это основной путь распространения инфекции.

Особенности суставной капсулы. Капсула свободная и тонкая, особенно снизу. Она прикрепляется к анатомической шейке плеча, оставляя больший и малый бугорки внесуставными. Капсулу укрепляют:

• Связки: клювовидно-плечевая (lig. coracohumerale) и верхняя, средняя, нижняя суставно-плечевые связки (ligg. glenohumeralia).

• Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы (caput longum m. bicipitis brachii): Проходит через полость сустава, лежа в межбугорковой борозде, и окружено синовиальной оболочкой.

Завороты (рецессусы) синовиальной оболочки — «слабые места». Это выпячивания синовиальной оболочки за пределы хрящевых поверхностей. При гнойном артрите (гнойный омфартрит) именно через них происходит прорыв гноя в окружающие клетчаточные пространства.

1. Подмышечный заворот (recessus axillaris): Самый большой и нижний заворот, расположен между подлопаточной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы. При отведении руки он образует складку. Прорыв гноя здесь ведет к его распространению по клетчатке подмышечной впадины.

2. Подлопаточный заворот (recessus subscapularis): Соответствует расположению подлопаточной сумки, сообщающейся с суставом. Прорыв гноя направляет его в поддельтовидное пространство или под клювовидный отросток.

3. Межбугорковый заворот (vagina synovialis intertubercularis): Это синовиальное влагалище, окружающее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде. Оно тянется дистально за пределы суставной полости, примерно до хирургической шейки плеча. Прорыв гноя по этому влагалищу ведет к распространению воспаления в переднее ложе плеча по ходу двуглавой мышцы.

Пути распространения параартикулярных гнойных затеков.

1. В поддельтовидное пространство: Через подлопаточный заворот и сумку. Это наиболее частый путь. Формируется поддельтовидная флегмона.

2. В подмышечную полость: Через подмышечный заворот. Гной распространяется по клетчатке вдоль сухожилия длинной головки трехглавой мышцы. Это опасное направление, так как может привести к медиастиниту.

3. По межбугорковому влагалищу в переднюю область плеча: Воспаление распространяется по ходу сухожилия двуглавой мышцы.

4. В лопаточную область: Через отверстия в капсуле вдоль сухожилий мышц ротаторной манжеты (например, в подакромиальную сумку).

Значение в практике: Понимание этих путей объясняет клиническую картину осложненных артритов (например, формирование «холодных» абсцессов в подмышечной ямке) и диктует необходимость широкого вскрытия и дренирования не только сустава, но и соответствующих заворотов и сообщающихся с ним сумок при оперативном лечении гнойных артритов.