Вопрос 22. Топографическая анатомия медиального отдела области голеностопного сустава. Лодыжковый канал и его содержимое.

Ответ:

Медиальный отдел голеностопного сустава представляет собой сложный костно-фиброзный туннель, через который на подошву стопы переходят сухожилия, сосуды и нервы. Его хирургическое значение обусловлено риском сдавления содержимого (тарзальный туннельный синдром) и необходимостью доступа к структурам, питающим стопу.

Границы области. Область охватывает зону позади и книзу от медиальной лодыжки.

Послойная структура:

1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка. В ней проходят:

   • Конечные ветви большой подкожной вены (v. saphena magna) и подкожного нерва (n. saphenus).

   • Медиальные лодыжковые ветви от задней большеберцовой артерии.

3. Собственная фасция в этом месте утолщается, формируя удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum mm. flexorum). Эта плотная фиброзная пластинка натянута между медиальной лодыжкой и пяточной костью, превращая борозду позади лодыжки в лодыжковый (медиальный, или тарзальный) канал (canalis malleolaris).

Лодыжковый канал: границы и содержимое.

• Крыша (латеральная стенка): удерживатель сухожилий-сгибателей и медиальная лодыжка.

• Дно (медиальная стенка): суставная капсула голеностопного сустава и задний отросток таранной кости.

Удерживатель сухожилий-сгибателей образует отростки, которые вместе с костями делят канал на четыре отдельных костно-фиброзных канала, расположенных спереди назад:

1. Первый (самый передний) канал: содержит сухожилие задней большеберцовой мышцы (m. tibialis posterior). Оно прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, выполняя супинацию и приведение стопы.

2. Второй канал: содержит сухожилие длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum longus), которое далее делится на четыре сухожилия для II-V пальцев.

3. Третий (главный) канал: содержит сосудисто-нервный пучок (СНП) подошвы. В нем расположены (с медиальной стороны в латеральную):

   • Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior) — проецируется по дугообразной линии на 2 см кзади от медиальной лодыжки. В канале она делится на свои концевые ветви: медиальную и латеральную подошвенные артерии (aa. plantares medialis et lateralis).

   • Задние большеберцовые вены (vv. tibiales posteriores).

   • Большеберцовый нерв (n. tibialis) — лежит кзади и латеральнее от артерии. На уровне верхушки лодыжки он также делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы (nn. plantares medialis et lateralis). Сдавление нерва в этом канале вызывает тарзальный туннельный синдром.

4. Четвертый (самый задний) канал: содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (m. flexor hallucis longus). Его синовиальное влагалище часто сообщается с полостью голеностопного сустава, что имеет значение для распространения инфекции.

Пяточный (кальканеальный) канал. Дистально лодыжковый канал переходит в пяточный канал, расположенный между опорой таранной кости пяточной кости и мышцей, отводящей большой палец. Здесь подошвенные сосуды и нервы разделяются для дальнейшего распространения на стопу.

Сообщения. Канал проксимально сообщается с глубоким задним ложем голени, а дистально — с подошвенной областью стопы. Это определяет пути распространения гематом и гнойных процессов.

Клиническое значение: Лодыжковый канал — узкое место, где возможна компрессия большеберцового нерва. Его знание необходимо для доступа к задней большеберцовой артерии (перевязка при ранениях, шунтирование), а также для выполнения блокад и хирургического освобождения нерва.