Вопрос 21. Топографическая анатомия задней области голени. Костно-фасциальные пространства, голено-подколенный, верхний и нижний мышечно-малоберцовые каналы, топография сосудисто-нервных образований.

Ответ:

Задняя область голени содержит мощный мышечный массив (трехглавую мышцу голени) и главный сосудисто-нервный пучок, питающий и иннервирующий подошву стопы. Ее сложная фасциальная архитектура формирует ряд важных каналов.

Границы: Аналогичны передней области: сверху — уровень коленного сустава, снизу — основания лодыжек, медиально — внутренний край большеберцовой кости, латерально — борозда между малоберцовыми и камбаловидной мышцами.

Послойная структура и поверхностные образования:

1. Кожа относительно тонкая.

2. Подкожная клетчатка. Здесь проходят:

   • Малая подкожная вена (v. saphena parva) — огибает латеральную лодыжку сзади, поднимается по средней линии икры и впадает в подколенную вену.

   • Икроножный нерв (n. suralis) — формируется из медиального и латерального кожных нервов икры, сопровождает малую подкожную вену.

   • Подкожный нерв (n. saphenus) — разветвляется на задне-медиальной поверхности.

Костно-фасциальные пространства. Собственная фасция голени вместе с задней межмышечной перегородкой и костями делит заднюю группу мышц на два ложа:

1. Поверхностное заднее ложе. Лежит между собственной фасцией и глубоким листком фасции, покрывающим глубокие мышцы. Содержит трехглавую мышцу голени, состоящую из двух поверхностных (икроножная мышца, m. gastrocnemius) и одной глубокой (камбаловидная мышца, m. soleus) головок, а также небольшую подошвенную мышцу (m. plantaris). Их общее сухожилие — ахиллово (пяточное) сухожилие.

2. Глубокое заднее ложе. Расположено под глубоким листком фасции, на межкостной мембране. Содержит три мышцы: сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus, медиально), сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus, латерально) и заднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis posterior, между ними). Именно в этом ложе проходит главный сосудисто-нервный пучок.

Каналы задней области голени.

1. Голено-подколенный канал (canalis cruropopliteus, канал Грубера). Это основной костно-фиброзно-мышечный канал, в котором проходят подколенные сосуды (переходящие в задние большеберцовые) и большеберцовый нерв. Его стенки:

   • Передняя: задняя большеберцовая мышца (в нижних отделах) и межкостная мембрана.

   • Задняя (крыша): глубокий листок фасции голени и камбаловидная мышца.

   • Канал имеет три отверстия:

     • Входное (верхнее): ограничено спереди подколенной мышцей (m. popliteus), сзади — сухожильной дугой камбаловидной мышцы (arcus tendineus m. solei). Через него в канал входят подколенные сосуды и большеберцовый нерв.

     • Переднее: в межкостной мембране, через него передняя большеберцовая артерия уходит в переднее ложе.

     • Выходное (нижнее): находится на границе средней и нижней трети голени. Сосуды и нерв выходят из-под нижнего края камбаловидной мышцы и далее лежат между ней и ахилловым сухожилием, прикрытые только фасцией.

2. Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior). Описан в предыдущем ответе (в латеральном ложе). Это место деления общего малоберцового нерва.

3. Нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus inferior). Расположен в нижней трети голени, в толще малоберцовых мышц или между ними и большеберцовой костью. В нем проходит малоберцовая артерия (a. peronea) — самая крупная ветвь задней большеберцовой артерии.

Топография сосудисто-нервных образований. Главный пучок глубокого ложа включает заднюю большеберцовую артерию (a. tibialis posterior), сопровождающие вены и большеберцовый нерв (n. tibialis).

• Проекция: линия от точки, расположенной на 2 см кнутри от головки малоберцовой кости, к заднему краю медиальной лодыжки.

• Взаиморасположение: В верхних отделах канала нерв лежит наиболее поверхностно, затем пересекает артерию сзади и в нижней трети занимает положение кнаружи от нее.

• Малоберцовая артерия (a. peronea) отходит от задней большеберцовой на 3-4 см ниже подколенной мышцы и направляется вниз вдоль малоберцовой кости, под сухожильной дугой длинного сгибателя большого пальца. Она отдает важные ветви:

  • Прободающая ветвь (r. perforans) — на 4-6 см выше латеральной лодыжки прободает межкостную мембрану и анастомозирует с латеральной лодыжковой сетью, участвуя в коллатеральном кровообращении стопы.

  • Соединительная ветвь (r. communicans) — соединяется с задней большеберцовой артерией.

  • Латеральные лодыжковые и пяточные ветви — участвуют в образовании сосудистых сетей.

Таким образом, задняя область голени представляет собой систему сообщающихся фасциальных футляров и каналов. Знание этой топографии необходимо для доступа к задним большеберцовым сосудам, блокады большеберцового нерва, а также для понимания путей распространения флегмон из подколенной ямки в глубокое ложе голени и далее на стопу.