1. Проксимально (вверх):

   • По ходу седалищного нерва и его ветвей — в заднее ложе бедра.

   • По ходу бедренных сосудов через приводящий канал — в переднее ложе бедра и бедренный треугольник.

2. Дистально (вниз):

   • По ходу передней и задней большеберцовых сосудов и нервов — в соответствующие костно-фасциальные ложа голени.

   • Особенно важно сообщение с глубоким задним ложем голени по ходу сосудисто-нервного пучка (a. et v. tibialis posterior, n. tibialis), проходящего под сухожильной дугой камбаловидной мышцы.

3. В полость малого таза: Опосредованно, через заднее ложе бедра и далее по ходу седалищного нерва под большую ягодичную мышцу.

Клиническое значение:

• Доступ к подколенной артерии: Используется при ее травмах, эмболэктомии, аневризмах. Доступ осуществляют, смещая кнаружи или кнутри медиальную головку икроножной мышцы, чтобы не повредить лежащий поверхностно большеберцовый нерв.

• Оценка пульса: Подколенная артерия пальпируется в глубине ямки при слегка согнутом колене.

• Дренирование флегмон: Учитывая сообщения, флегмона подколенной ямки часто требует не только ее вскрытия, но и ревизии смежных лож (заднего ложа бедра, глубокого ложа голени).

• Травма нерва: Общий малоберцовый нерв, фиксированный у шейки малоберцовой кости, особенно уязвим при переломах и сдавлениях.

Таким образом, подколенная ямка является критически важной областью, где компактно расположены основные магистрали конечности. Точное знание проекции и взаиморасположения ее содержимого позволяет избежать ятрогенных повреждений при хирургических вмешательствах и правильно оценить потенциальные пути осложнений гнойно-воспалительных процессов.

Вопрос 20. Топографическая анатомия передней области голени. Костно-фасциальные пространства и их содержимое.

Ответ:

Передняя область голени (regio cruris anterior) является зоной перехода на тыл стопы и содержит структуры, обеспечивающие разгибание стопы и пальцев. Ее организация подчинена четкому футлярному принципу.

Границы: Верхняя — круговая линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости (нижняя граница коленного сустава). Нижняя — круговая линия, проведенная через основания лодыжек. Медиальная — внутренний край большеберцовой кости. Латеральная — борозда, разделяющая переднюю группу мышц от малоберцовых.

Послойная структура:

1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка развита слабо. В ней проходят:

   • Медиально — большая подкожная вена (v. saphena magna) и подкожный нерв (n. saphenus), ветвь бедренного нерва.

   • Латерально — малая подкожная вена (v. saphena parva) и латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis).

3. Собственная фасция голени (fascia cruris) — плотная, особенно по гребню большеберцовой кости, где она срастается с надкостницей. От ее внутренней поверхности к малоберцовой кости отходят две прочные межмышечные перегородки (передняя и задняя). Вместе с костями и межкостной мембраной они формируют три костно-фасциальных ложа голени.

Костно-фасциальные пространства и их содержимое:

1. Переднее ложе (fascial compartment anterius). Расположено между большеберцовой костью, межкостной мембраной и передней межмышечной перегородкой. Содержит мышцы-разгибатели и главный сосудисто-нервный пучок области:

   • Мышцы (с медиальной стороны в латеральную): передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus) и длинный разгибатель большого пальца стопы (m. extensor hallucis longus). Все они иннервируются глубоким малоберцовым нервом.

   • Сосудисто-нервный пучок: передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) с парой вен и глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus). Их проекция соответствует линии, проведенной от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками. В верхней трети пучок лежит между передней большеберцовой и длинным разгибателем пальцев мышцами, в средней трети — между передней большеберцовой и длинным разгибателем большого пальца, в нижней трети — кнаружи от сухожилия передней большеберцовой мышцы. Артерия отдает возвратную и лодыжковые ветви.

2. Латеральное ложе (fascial compartment laterale). Расположено между передней и задней межмышечными перегородками, на малоберцовой кости. Содержит малоберцовые мышцы: длинную (m. peroneus longus) и короткую (m. peroneus brevis), выполняющие пронацию и подошвенное сгибание стопы. Их иннервирует поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis).

   • Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior): Образован шейкой малоберцовой кости и начальными отделами длинной малоберцовой мышцы. В нем общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая сразу уходит в переднее ложе, прободая переднюю межмышечную перегородку. Поверхностная сопровождает малоберцовые мышцы, а в нижней трети голени прободает собственную фасцию и переходит в подкожный слой для иннервации кожи тыла стопы.

3. Заднее ложе (fascial compartment posterius) — самое объемное, описано в следующем вопросе.

Таким образом, передняя область голени демонстрирует классическое разделение на фасциальные футляры, что имеет значение при компартмент-синдроме, планировании доступов к сосудам и нервам, а также при регионарной анестезии.