Вопрос 19. Топографическая анатомия сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Пути распространения нагноительных процессов.

Ответ:

Подколенная ямка (fossa poplitea) — это важнейшее соединительное звено между бедром и голенью, где магистральные сосуды и нервы конечности переходят из одного сегмента в другой. Ее топография сложна и вариабельна, а знание ее необходимо для диагностики сосудистой патологии, проведения операций на сосудах и нервах, а также для понимания путей распространения гнойных процессов.

Границы подколенной ямки (в форме ромба при согнутом колене):

• Верхне-латеральная: двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris).

• Верхне-медиальная: полуперепончатая (m. semimembranosus) и полусухожильная (m. semitendinosus) мышцы.

• Нижне-латеральная и нижне-медиальная: медиальная и латеральная головки икроножной мышцы (m. gastrocnemius).

Послойная структура:

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка, где проходят малая подкожная вена (v. saphena parva) (впадает в подколенную вену) и кожные нервы.

3. Поверхностная фасция.

4. Собственная (подколенная) фасция (fascia poplitea) — плотная, прочная пластинка, натянутая между границами ямки. Она закрывает ямку, образуя вместилище для ее содержимого.

Содержимое подколенной ямки (сосудисто-нервные образования). Расположение структур сверху вниз и сзади наперед: нервы, вены, артерии (мнемоническое правило «NEVA» — Nerves, Veins, Arteries).

1. Большеберцовый нерв (n. tibialis): Лежит наиболее поверхностно, сразу под fascia poplitea. Его проекция соответствует вертикальной линии, идущей от верхнего угла ямки (между сухожилиями) через ее середину к нижнему углу. В ямке он отдает мышечные ветви к икроножной, камбаловидной, подколенной и подошвенной мышцам, а также медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis), который сопровождает малую подкожную вену.

2. Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis): Проходит вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, вплотную прилегая к нему. Затем он огибает шейку малоберцовой кости, где легко может быть травмирован. В ямке отдает латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis).

3. Подколенная вена (v. poplitea): Расположена глубже нерва, между ним и артерией.

4. Подколенная артерия (a. poplitea): Самая глубокая структура, лежит непосредственно на дне ямки (на капсуле коленного сустава и подколенной мышце). Ее проекция аналогична проекции большеберцового нерва. На своем протяжении артерия отдает 5 пар суставных ветвей к коленному суставу, образующих суставную артериальную сеть, что обеспечивает коллатеральное кровообращение.

Топография подколенной артерии по отделам (отрезкам). Для удобства описания ход артерии делят на 4 отдела в зависимости от взаимоотношений с окружающими мышцами:

• Начальный отдел: Артерия проходит между сухожилием полуперепончатой мышцы (медиально) и медиальной широкой мышцей бедра (латерально).

• Второй отдел: Артерия лежит между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы. Здесь чаще всего отходят верхние суставные артерии.

• Третий отдел: Артерия располагается на косой подколенной связке, прикрытая сзади икроножной мышцей.

• Четвертый (терминальный) отдел: Артерия проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы (m. soleus) и на уровне нижнего края подколенной мышцы делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

Пути распространения нагноительных процессов (флегмон). Клетчаточное пространство подколенной ямки не замкнуто. Оно широко сообщается с клетчаточными пространствами соседних областей, что определяет опасность распространения инфекции: