1. Бедренный канал (canalis femoralis).

   • Это потенциальное пространство в медиальной части бедренного влагалища. В норме он заполнен рыхлой клетчаткой и лимфоузлом (Пирогова-Розенмюллера).

   • Границы: передняя — верхний рог серповидного края широкой фасции; задняя — гребенчатая фасция; латеральная — бедренная вена; медиальная — лакунарная связка.

   • Отверстия: внутреннее — бедренное кольцо (ограничено: спереди — паховая связка, сзади — гребенчатая связка, медиально — лакунарная связка, латерально — бедренная вена); наружное — подкожная щель (hiatus saphenus).

   • Значение: через этот канал при повышении внутрибрюшного давления могут выходить бедренные грыжи. Их ущемление чаще всего происходит в области узкого бедренного кольца.

2. Запирательный канал (canalis obturatorius).

   • Костно-фиброзный канал, образованный запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы с покрывающей ее фасцией.

   • Содержимое: запирательный нерв (n. obturatorius), артерия и вена (a. et v. obturatoria).

   • Значение: через этот канал могут выходить редкие запирательные грыжи. Знание топографии запирательного нерва важно при операциях в медиальной области бедра, его блокаде при спастических контрактурах, а также при переломах лобковой кости.

Значение в практике.

• Оперативный доступ: бедренный треугольник — классическое место для доступа к бедренной артерии (катетеризация, эмболэктомия, наложение шунта), бедренной вене (катетеризация, доступ для установки электрокардиостимулятора).

• Гнойная хирургия: клетчатка бедренного треугольника сообщается с подвздошной ямкой (через сосудистую лакуну), с областью ягодичных мышц и седалищно-прямокишечной ямкой. Флегмоны могут распространяться по этим путям.

• Травматология: проекция линии Кена используется для оценки пульса и выбора места перевязки артерии при ранениях.

• Неврология: знание топографии бедренного и запирательного нервов необходимо для проведения блокад и диагностики их повреждений.

Таким образом, детальное знание топографии передней области бедра, особенно взаиморасположения элементов сосудисто-нервного пучка и структуры каналов, является абсолютно необходимым для безопасного выполнения широкого спектра диагностических и лечебных манипуляций.

Вопрос 18. Топографическая анатомия задней области бедра. Сосудисто-нервные образования. Пути распространения гнойных затеков.

Ответ:

Задняя область бедра (regio femoris posterior) содержит главную магистраль для иннервации и кровоснабжения всей нижней конечности — седалищный нерв и сопровождающие его сосуды. Ее топография важна для неврологии, гнойной и реконструктивной хирургии.

Границы области:

• Верхняя — ягодичная складка (нижний край большой ягодичной мышцы).

• Нижняя — круговая линия, проведенная на 6 см выше основания надколенника (граница с подколенной ямкой).

• Латеральная и медиальная — соответствуют условным линиям, разделяющим заднюю область от передней и медиальной.

Послойная структура:

1. Кожа толстая, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней проходят:

   • Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior), который иннервирует кожу этой области.

   • Анастомозы между большой (v. saphena magna) и малой (v. saphena parva) подкожными венами.

3. Поверхностная фасция выражена слабо.

4. Собственная фасция (широкая фасция бедра, fascia lata) здесь плотная. От нее вглубь отходят две прочные межмышечные перегородки (латеральная и медиальная), которые вместе с бедренной костью формируют заднее мышечное ложе (футляр). Это ложе содержит мышцы-сгибатели голени: полусухожильную (m. semitendinosus), полуперепончатую (m. semimembranosus) и двуглавую мышцу бедра (m. biceps femoris). Двуглавая мышца занимает латеральное положение, а медиально расположены «полусухожильная» и «полуперепончатая».

Сосудисто-нервные образования. Главным образованием заднего ложа бедра является седалищный нерв (n. ischiadicus) — самый крупный нерв человеческого тела.

• Проекция: нерв проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости (верхняя точка в ягодичной области) к вершине подколенной ямки (середина между надмыщелками бедра). На всем протяжении бедра нерв лежит по средней линии задней его поверхности.

• Топография: В верхней трети бедра нерв располагается относительно поверхностно, под широкой фасцией, прикрытый лишь клетчаткой и кожей. Далее он уходит глубже, проходя в борозде между медиальной (полусухожильная и полуперепончатая) и латеральной (двуглавая мышца бедра) группами мышц, прилегая к большой приводящей мышце (m. adductor magnus) спереди.

• Кровоснабжение нерва: Сопровождается артерией, сопровождающей седалищный нерв (a. comitans n. ischiadici), которая является ветвью нижней ягодичной артерии. Этот сосуд имеет важное значение для питания нерва.

• Деление: Чаще всего в верхнем углу подколенной ямки (реже — на самом бедре) седалищный нерв делится на две концевые ветви: большеберцовый нерв (n. tibialis) и общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis).

• Коллатеральное кровоснабжение мышц: Мышцы задней группы получают кровь из перфорирующих артерий (aa. perforantes) — ветвей глубокой артерии бедра. Эти артерии прободают большую приводящую мышцу, образуя цепь анастомозов.

Пути распространения гнойных затеков. Клетчатка заднего ложа бедра не изолирована. Она имеет сообщения с соседними областями, что определяет пути распространения флегмон:

1. В проксимальном направлении (вверх): По ходу седалищного нерва и сопровождающих его сосудов через подгрушевидное отверстие сообщается с клетчаткой под большой ягодичной мышцей и далее — с полостью малого таза. Это наиболее опасный путь, ведущий к развитию тазовых флегмон.

2. В дистальном направлении (вниз): По ходу того же седалищного нерва и его ветвей гнойный процесс беспрепятственно распространяется в подколенную ямку.

3. В переднее ложе бедра: Через отверстия, которые проделывают в мышечных перегородках перфорирующие артерии и их ветви, возможно сообщение клетчатки заднего и переднего лож бедра.

4. В медиальное ложе (приводящих мышц): Сообщение осуществляется по ходу прободающих артерий, а также по ходу ветвей медиальной артерии, огибающей бедренную кость.

Клиническое значение:

• Доступ к седалищному нерву: Выполняется по его проекционной линии. Необходим при травмах нерва, невролизе или для блокады.

• Дренирование флегмон: При глубоких флегмонах заднего ложа бедра разрезы проводят по латеральному или медиальному краю двуглавой мышцы, чтобы не повредить седалищный нерв и основные сосуды.

• Инъекционная безопасность: Верхняя треть задней поверхности бедра является относительно безопасной зоной для внутримышечных инъекций (в наружный верхний квадрант), так как здесь меньше риск повреждения крупных сосудов и нерва по сравнению с ягодичной областью.

Таким образом, топография задней области бедра представляет собой классический пример футлярного строения, где ведущая роль принадлежит седалищному нерву. Знание его точной проекции и связей клетчаточных пространств позволяет правильно диагностировать уровень поражения нерва, прогнозировать пути распространения инфекции и выполнять оперативные вмешательства с минимальным риском осложнений.