Вопрос 15. Топографическая анатомия пальцев кисти. Особенности строения и топография костно-фиброзных влагалищ, значение в патологии и при операциях.

Ответ:

Топография пальцев кисти характеризуется высокой специализацией тканей для выполнения точных захватов и манипуляций. Понимание их строения критически важно для диагностики и лечения гнойно-воспалительных процессов (панарициев), травм сухожилий и восстановительной хирургии.

Границы области. Область каждого пальца простирается от основания его пястной кости (уровень межпальцевых складок) до кончика дистальной (ногтевой) фаланги.

Послойная структура.

1. Кожа. Имеет резкие отличия на ладонной и тыльной поверхностях.

   • На ладонной поверхности: кожа толстая, малоподвижная, лишена волос и сальных желез, но имеет множество потовых желез и высокочувствительных нервных рецепторов. Это обеспечивает надежный захват и тактильную чувствительность.

   • На тыльной поверхности: кожа тонкая, подвижная, может быть покрыта волосами, содержит сальные железы.

2. Подкожная клетчатка.

   • На ладони: имеет уникальное ячеистое строение. Жировые дольки заключены в прочные фиброзные перемычки, идущие вертикально от кожи к надкостнице фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий. Это препятствует боковому распространению воспаления, но способствует его легкому продвижению вглубь, к кости и сухожилиям, что объясняет тяжесть панарициев.

   • На тыле: клетчатка рыхлая, что обуславливает быстрое возникновение отеков.

3. Кровоснабжение и лимфоотток.

   • Артерии: Основной приток осуществляется с ладонной стороны двумя собственными ладонными пальцевыми артериями (aa. digitales palmares propriae), идущими по боковым поверхностям пальцев. Они обильно анастомозируют, образуя сети (rete mirabele). Тыльные артерии выражены слабее.

   • Вены и лимфатические сосуды: Отток происходит преимущественно в тыльную сеть. Лимфатические капилляры, сливаясь, образуют 1-2 ствола, которые на уровне межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Лимфоотток имеет практическое значение: от II–III пальцев лимфа направляется в подмышечные лимфоузлы, а от IV–V — в локтевые. Инфекция может распространяться по этим путям.

4. Фасции и фиброзные влагалища.

   • На ладонной поверхности фасция утолщается, образуя фиброзные влагалища пальцев (vaginae fibrosae digitorum manus). Это прочные костно-фиброзные каналы, образованные дубликатурами собственной фасции и фиброзными дугами, которые прикрепляются к боковым поверхностям фаланг. Внутри них проходят сухожилия сгибателей, окруженные синовиальными влагалищами (vaginae synoviales).

   • Внутри фиброзного влагалища находятся кольцевидные (pars anularis) и крестообразные (pars cruciformis) связки, которые удерживают сухожилия, предотвращая их смещение при сгибании.

Топография сухожильного аппарата и синовиальных влагалищ. Это центральный элемент топографии, определяющий патологию.

• Сухожилия сгибателей. В каждом пальцевом канале проходят два сухожилия:

  • Сухожилие поверхностного сгибателя пальца (m. flexor digitorum superficialis): на уровне основной фаланги расщепляется на две ножки, которые прикрепляются к боковым поверхностям средней фаланги.

  • Сухожилие глубокого сгибателя пальца (m. flexor digitorum profundus): проходит между ножками поверхностного сухожилия и прикрепляется к основанию дистальной (ногтевой) фаланги.

• Синовиальные влагалища. Это герметичные двуслойные мешки (париетальный и висцеральный листки), окружающие сухожилия и выделяющие синовиальную жидкость для уменьшения трения. Пространство между листками называется полостью влагалища. Сосуды и нервы подходят к сухожилию через брыжейку сухожилия (mesotenon).

• Варианты строения синовиальных влагалищ:

  • Для II, III, IV пальцев: влагалища изолированы, простираются от уровня шеек пястных костей до дистальных фаланг. Их проксимальные слепые концы находятся на ладони.

  • Для I (большого) пальца: синовиальное влагалище образует обширный лучевой синовиальный мешок, продолжающийся с пальца на ладонь и далее через канал запястья в пространство Пирогова на предплечье.

  • Для V (мизинца) пальца: влагалище продолжается в локтевой синовиальный мешок, также сообщающийся с предплечьем.

  • Клиническое следствие: гнойный процесс (тендовагинит) I или V пальца легко может распространиться на предплечье (флегмона пространства Пирогова), а также через связку между мешками — на соседний палец, вызывая U-образную (перекрестную) флегмону.

5. Сухожилия разгибателей. На тыльной поверхности пальцев сухожилие общего разгибателя пальцев расширяется, образуя тыльный апоневроз пальца, который тремя ножками прикрепляется к средним и дистальным фалангам.

Иннервация пальцев. Чувствительная иннервация осуществляется ветвями срединного, локтевого и лучевого нервов, что можно запомнить правилом «УМРУ» (У - локтевой, М - срединный, Р - лучевой), отражающим их вклад для каждого пальца, если смотреть на ладонь:

• I палец (большой): лучевой нерв (тыльная сторона) и срединный нерв (ладонная сторона).

• II палец (указательный): практически полностью срединный нерв, лучевой — на тыле.

• III палец (средний): срединный нерв (ладонная сторона), локтевой и лучевой — на тыле.

• IV палец (безымянный): срединный нерв (ладонно-латеральная сторона), локтевой нерв (ладонно-медиальная сторона и тыл).

• V палец (мизинец): практически полностью локтевой нерв.

Значение в патологии и при операциях. Знание этой топографии диктует хирургическую тактику:

• Виды панарициев: различают кожный, подкожный, сухожильный (тендовагинит), костный, суставной и пандактилит (тотальное поражение). Глубина поражения зависит от того, в каком анатомическом слое началось нагноение.

• Разрезы при панарициях: всегда проводятся строго по срединно-боковым линиям пальца, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных пучков, расположенных на ладонно-боковых поверхностях, и формирования болезненных рубцов на рабочей (ладонной) поверхности. При вскрытии сухожильных влагалищ дренирование должно быть адекватным, но бережным, чтобы не нарушить кровоснабжение сухожилия через брыжейку.

• При операциях на сухожилиях: необходимо максимально сохранять брыжейку и кольцевидные связки для обеспечения скольжения и питания сухожилия.

Таким образом, топография пальца представляет собой компактную и высокоорганизованную структуру, где тесное соседство кожи, сухожилий, сосудов и нервов требует от хирурга точного знания анатомии для проведения эффективных и щадящих вмешательств.

Вопрос 16. Топографическая анатомия ягодичной области. Состав и топография сосудисто-нервных пучков. Пути распространения нагноительных процессов. Анатомические основы дренирования поверхностных и глубоких флегмон.

Ответ:

Ягодичная область (regio glutealis) — ключевое звено, связывающее туловище с нижними конечностями. Ее топография сложна из-за мощного мышечного массива и прохождения через нее крупнейших нервов и сосудов, что имеет огромное значение для хирургии, неврологии и гнойной хирургии.

Границы области: верхняя — гребень подвздошной кости; нижняя — ягодичная складка; медиальная — срединная линия крестца и копчика; латеральная — линия, проведенная от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу бедренной кости.

Послойная структура:

1. Кожа толстая, содержит много сальных желез.

2. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строение. В ней проходят ветви кожных нервов: верхние, средние и нижние нервы ягодиц (nn. clunium), иннервирующие кожу области.

3. Поверхностная фасция выражена слабо.

4. Собственная фасция (fascia glutea) является продолжением широкой фасции бедра. Она образует футляр для большой ягодичной мышцы, отдавая в ее толщу перегородки. Глубже нее лежит глубокая пластинка ягодичной фасции, покрывающая среднюю ягодичную мышцу.

Слои мышц и важные отверстия.

• Первый (поверхностный) слой: большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus).

• Второй слой: (под большой ягодичной мышцей) включает среднюю ягодичную мышцу (m. gluteus medius), грушевидную мышцу (m. piriformis), внутреннюю запирательную мышцу (m. obturatorius internus) с верхней и нижней близнечными мышцами (mm. gemelli), квадратную мышцу бедра (m. quadratus femoris). Грушевидная мышца является ключевым топографическим ориентиром, разделяющим два отверстия:

  • Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme): расположено между верхним краем грушевидной мышцы и костью.

  • Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme): расположено между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой.

• Третий (глубочайший) слой: малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus) и наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus).

Состав и топография сосудисто-нервных пучков. Сосуды и нервы выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, разделяясь указанными отверстиями.

1. Через надгрушевидное отверстие проходят:

   • Верхняя ягодичная артерия и вены (a. et vv. gluteae superiores). Артерия сразу распадается на ветви, кровоснабжающие ягодичные мышцы, и анастомозирует с другими артериями тазового пояса.

   • Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior). Иннервирует среднюю, малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции. Его повреждение приводит к характерной «утиной» походке.

2. Через подгрушевидное отверстие проходят (сверху вниз и с латеральной на медиальную сторону):

   • Седалищный нерв (n. ischiadicus). Самый крупный нерв тела. Его проекция соответствует линии, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом (в нижней части ягодичной области) к середине подколенной ямки. Он лежит под большой ягодичной мышцей, что делает его уязвимым при инъекциях. Его повреждение ведет к параличу почти всей конечности.

   • Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior). Располагается медиальнее седалищного нерва.

   • Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) и сосуды (a. et vv. gluteae inferiores). Кровоснабжают и иннервируют большую ягодичную мышцу.

   • Половые сосуды и нерв (vasa pudenda interna et n. pudendus). Располагаются наиболее медиально. Они огибают седалищную ость и через малое седалищное отверстие уходят в седалищно-прямокишечную ямку промежности.

Пути распространения нагноительных процессов. Ягодичная область содержит два основных клетчаточных пространства, определяющих пути распространения флегмон:

1. Поверхностное (подкожное) клетчаточное пространство — над большой ягодичной мышцей. Гнойники здесь обычно локализованы.

2. Глубокое клетчаточное пространство — под большой ягодичной мышцей, между ней и глубокой пластинкой фасции, покрывающей среднюю ягодичную мышцу и другие глубокие мышцы. Это пространство сообщается с соседними областями, что обуславливает опасность распространения гноя:

   • Латерально и вниз — по ходу седалищного нерва в заднее фасциальное ложе бедра.

   • Медиально — через щели вдоль сосудов и нервов в седалищно-прямокишечную ямку.

   • Вверх — через надгрушевидное отверстие в клетчатку, окружающую грушевидную мышцу, и далее — в полость малого таза (опаснейшее осложнение).

   • Кпереди — через щель под грушевидной мышцей в клетчатку, окружающую тазобедренный сустав.

Анатомические основы дренирования поверхностных и глубоких флегмон. Выбор доступа и техники дренирования строго зависит от локализации гнойного очага.

• При поверхностных флегмонах (над большой ягодичной мышцей): Достаточно радикальных разрезов в зоне флюктуации, проводимых по ходу нервных ветвей (радиальные разрезы от центра к периферии или дугообразные по складкам).

• При глубоких флегмонах (под большой ягодичной мышцей): Применяют глубокие разрезы с учетом проекции седалищного нерва и сосудов. Классическим является доступ по линии Лангера — дугообразный разрез, начинающийся у наружной верхней трети области, огибающий большой вертел сверху и сзади и идущий к седалищному бугру. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и fascia glutea тупо раздвигают волокна большой ягодичной мышцы (по ходу ее волокон). Это позволяет вскрыть глубокое клетчаточное пространство, провести ревизию и дренирование, не повредив седалищный нерв и крупные сосуды, которые лежат в медиальной части раны.

• При подозрении на распространение гноя в полость таза или на бедро необходимы дополнительные контрапертуры или разрезы в соответствующих областях.

Таким образом, успешное лечение гнойных процессов в ягодичной области и безопасное выполнение оперативных доступов (например, для внутримышечных инъекций) целиком зависят от точного знания трехмерной топографии мышц, фасциальных пластинок и, прежде всего, от положения седалищного нерва и ягодичных сосудов.

Вопрос 17. Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник). Состав и топография сосудисто-нервного пучка на разных уровнях. Хирургическая анатомия бедренного и запирательного каналов. Значение в практике.

Ответ:

Передняя область бедра, в особенности бедренный треугольник (trigonum femorale, треугольник Скарпа), является ключевым регионом для доступа к магистральным сосудам нижней конечности, проведения регионарной анестезии и понимания путей распространения патологических процессов.

Границы передней области бедра: верхняя — паховая связка (lig. inguinale); нижняя — круговая линия, проведенная на 6 см выше основания надколенника; латеральная — линия от передней верхней подвздошной ости (ПВОС) к латеральному надмыщелку бедра; медиальная — линия от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку.

Границы бедренного треугольника:

• Верхняя (основание) — паховая связка.

• Латеральная — медиальный край портняжной мышцы (m. sartorius).

• Медиальная — медиальный край длинной приводящей мышцы (m. adductor longus).

• Дно треугольника образовано подвздошно-поясничной (m. iliopsoas), гребенчатой (m. pectineus) и длинной приводящей мышцами.

Послойная структура и поверхностные образования: