Вопрос 14. Топографическая анатомия ладонной области кисти. Костно-фасциальные пространства и их содержимое. Топография сухожильного аппарата, мышц, сосудов и нервов.

Ответ:

Ладонная область кисти (regio palmae manus) — это сложный топографо-анатомический комплекс, обеспечивающий тонкую моторику и захват. Его строение основано на системе костно-фиброзных каналов и фасциальных лож, что имеет критическое значение в хирургии гнойных процессов, травмы и реконструктивных операций.

Внешние ориентиры и проекции:

• У локтевого края запястья пальпируется гороховидная кость (os pisiforme). Кнаружи от нее проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок.

• Средняя кожная складка запястья соответствует уровню лучезапястного сустава.

• Углубление в центре ладони — проекция ладонного апоневроза.

• Проксимальная часть кожной складки возвышения большого пальца (тенара) — «запретная зона» Канавела, где проходят возвратная ветвь срединного нерва к мышцам тенара. Ее повреждение ведет к параличу этих мышц.

• Середина диафизов пястных костей — проекция вершины поверхностной ладонной дуги.

• Напротив межпальцевых складок — три подушечки, соответствующие комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза, через которые выходят сосуды и нервы. В бороздах между подушечками проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев.

Послойная структура:

1. Кожа на ладони толстая, малоподвижная, богата потовыми железами и нервными рецепторами.

2. Подкожная клетчатка имеет ячеистое строение за счет фиброзных перегородок, идущих от кожи к ладонному апоневрозу. Это препятствует распространению гноя вширь, способствуя его продвижению вглубь.

3. Поверхностная фасция выражена слабо.

4. Собственная фасция. В области запястья она утолщается, образуя удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum). Проксимальнее retinaculum fasciae предплечья образует ладонную связку запястья (lig. carpi volare), в которую вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus).

Костно-фиброзные каналы запястья:

• Канал запястья (canalis carpi): Костно-фиброзный туннель, образованный костями запястья и retinaculum flexorum. Содержит:

  • 9 сухожилий: 4 сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis longus).

  • Срединный нерв (n. medianus). Его сдавление приводит к синдрому карпального канала.

• Локтевой канал (canalis carpi ulnaris, или канал Гюйона): Расположен медиальнее, между гороховидной костью и retinaculum flexorum. Содержит локтевой нерв (n. ulnaris) и локтевую артерию (a. ulnaris).

Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз, две межмышечные перегородки (латеральная и медиальная) и кости образуют три изолированных фасциальных ложа:

1. Латеральное ложе (ложе тенара, thenar compartment): Отделено латеральной межмышечной перегородкой, прикрепляющейся к III пястной кости. Содержит короткие мышцы большого пальца: короткий сгибатель (m. flexor pollicis brevis), короткую отводящую (m. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец (m. opponens pollicis), и приводящую мышцу большого пальца (m. adductor pollicis).

2. Медиальное ложе (ложе гипотенара, hypothenar compartment): Отделено медиальной межмышечной перегородкой, прикрепляющейся к V пястной кости. Содержит короткие мышцы мизинца: короткую ладонную (m. palmaris brevis), мышцу, отводящую мизинец (m. abductor digiti minimi), короткий сгибатель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis) и мышцу, противопоставляющую мизинец (m. opponens digiti minimi).

3. Срединное ложе (среднее ладонное пространство, midpalmar space): Самое большое. Оно делится на два этажа:

   • Поверхностный (подсухожильный) этаж: Лежит между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей. Содержит поверхностную ладонную дугу (arcus palmaris superficialis) (образована локтевой артерией, соединенной с поверхностной ветвью лучевой) и общие ладонные пальцевые нервы из срединного и локтевого нервов.

   • Глубокий (подапоневротический) этаж: Расположен под сухожилиями сгибателей, на межкостных мышцах. Содержит глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus) (образована лучевой артерией, соединенной с глубокой ветвью локтевой), ветви локтевого нерва и мышцы (червеобразные, ладонные межкостные).

Топография сухожильного аппарата.

• Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев (II-V) в ладони лежат в общем синовиальном влагалище, которое оканчивается слепо в центре ладони. Дистально они продолжаются в изолированные синовиальные влагалища пальцев, доходящие до основания ногтевых фаланг.

• Сухожилие длинного сгибателя большого пальца имеет собственное синовиальное влагалище, которое простирается от уровня запястья до дистальной фаланги.

• Сухожилие глубокого сгибателя на уровне основной фаланги прободает сухожилие поверхностного сгибателя и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Сухожилия имеют мезотенон (брыжейку) — дупликатуру синовиальной оболочки, несущую сосуды.

Пути распространения гнойных процессов (клиническое значение).

• U-образная (перекрестная) флегмона: Гной из синовиального влагалища V пальца может через общее синовиальное влагалище (если оно имеется) или по ходу червеобразных мышц перейти в синовиальное влагалище I пальца и наоборот, так как их проксимальные концы сообщаются через межфасциальное пространство Пирогова на предплечье.

• Флегмона срединного ладонного пространства: локализуется в глубоком этаже. Гной может прорваться в тыльное клетчаточное пространство кисти через щели по ходу межкостных мышц или вдоль червеобразных мышц.

• Фасциальные перегородки ограничивают распространение гноя между ложами, что требует для дренирования разных доступов.

Таким образом, топография ладони представляет собой пример идеальной биомеханической и защитной организации, где фасции и связки формируют строгие отсеки для мышц, сухожилий, сосудов и нервов, что диктует соответствующие хирургические подходы.