Вопрос 13. Костно-фасциальные пространства предплечья. Состав и топография сосудисто-нервных пучков переднего футляра на разных уровнях.

Ответ:

Топография предплечья характеризуется четким футлярным строением, которое определяет пути распространения патологических процессов, хирургические доступы и технику регионарной анестезии. Фасциальные образования здесь играют роль анатомических ориентиров и естественных границ.

Костно-фасциальные пространства предплечья. Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii) вместе с двумя межкостными перегородками (лучевой и локтевой) и костями (лучевой, локтевой, межкостная мембрана) формирует три замкнутых мышечных футляра (ложа):

1. Переднее ложе (fascial compartment anterius): содержит мышцы-сгибатели кисти и пальцев, а также пронаторы. Это самое большое и сложное по содержанию ложе.

2. Заднее ложе (fascial compartment posterius): содержит мышцы-разгибатели и супинатор.

3. Латеральное (лучевое) ложе (fascial compartment laterale): содержит плечелучевую мышцу (m. brachioradialis) и длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus).

Переднее и заднее ложа разделены межкостной перегородкой, прикрепляющейся к межкостной мембране. Внутри переднего ложа, в свою очередь, мышцы и сосудисто-нервные пучки также заключены в более тонкие фасциальные футляры.

Состав и топография сосудисто-нервных пучков переднего ложа на разных уровнях. В переднем мышечном ложе проходят четыре основных сосудисто-нервных пучка. Их топография закономерно изменяется по длине предплечья.

1. Латеральный (лучевой) сосудисто-нервный пучок. Включает лучевую артерию (a. radialis) с сопровождающими венами и поверхностную ветвь лучевого нерва (r. superficialis n. radialis).

• В верхней трети предплечья: Пучок лежит в лучевой борозде (sulcus radialis), ограниченной латерально плечелучевой мышцей (m. brachioradialis), а медиально — круглым пронатором (m. pronator teres). Нерв расположен латеральнее артерии.

• В средней и нижней трети: Борозду формируют плечелучевая мышца (латерально) и лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) (медиально). На границе средней и нижней трети поверхностная ветвь лучевого нерва отклоняется латерально, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы, прободает фасцию и уходит на тыл кисти для иннервации кожи. Лучевая артерия продолжает путь в этой борозде вплоть до дистального отдела предплечья, где уходит в «анатомическую табакерку» на тыле кисти.

2. Медиальный (локтевой) сосудисто-нервный пучок. Включает локтевую артерию (a. ulnaris) с венами и локтевой нерв (n. ulnaris).

• В верхней трети предплечья: Артерия и нерв идут раздельно. Локтевая артерия, выйдя из локтевой ямки, залегает глубоко под круглым пронатором и поверхностным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum superficialis). Локтевой нерв проходит между головками локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris).

• На границе верхней и средней трети: Артерия и нерв объединяются в общий пучок, который ложится в локтевую борозду (sulcus ulnaris). Эта борозда ограничена медиально локтевым сгибателем запястья, а латерально — поверхностным сгибателем пальцев. Нерв в пучке занимает медиальное положение по отношению к артерии.

• В средней и нижней трети: Пучок лежит глубоко, прикрытый с медиальной стороны локтевым сгибателем запястья. Он располагается на глубоком сгибателе пальцев (m. flexor digitorum profundus), а в нижней трети — на квадратном пронаторе (m. pronator quadratus). В средней трети от локтевого нерва отходит тыльная ветвь (r. dorsalis), которая огибает медиальную поверхность локтевой кости и переходит на тыл кисти.

3. Срединный сосудисто-нервный пучок. Включает срединный нерв (n. medianus), сопровождаемый срединной артерией (a. mediana) (ветвь передней межкостной артерии).

• В верхней трети: Нерв проходит между двумя головками круглого пронатора, затем пересекает спереди локтевую артерию. Он лежит между поверхностным и глубоким слоями сгибателей.

• В средней трети: Нерв плотно фиксирован к задней (глубокой) поверхности фасциального футляра поверхностного сгибателя пальцев, располагаясь между ним и глубоким сгибателем пальцев. Это делает его относительно малоподвижным и уязвимым при отеках и травмах.

• В нижней трети: Нерв становится более поверхностным. Он выходит из-под латерального края поверхностного сгибателя пальцев и лежит непосредственно под собственной фасцией в медиальной борозде, образованной сухожилиями лучевого сгибателя запястья (латерально) и длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) (медиально). Здесь он легко доступен для блокады.

4. Передний межкостный сосудисто-нервный пучок. Включает переднюю межкостную артерию (a. interossea anterior) с венами и передний межкостный нерв (n. interosseus anterior) (ветвь срединного нерва).

• Пучок располагается на самом дне переднего ложа — непосредственно на межкостной мембране, под глубоким сгибателем пальцев. Он обеспечивает кровоснабжение и иннервацию глубоких мышц. В дистальной трети предплечья артерия прободает межкостную мембрану и уходит в заднее ложе для анастомозирования с тычными сосудами запястья, что важно для коллатерального кровообращения.

Практическое значение: Знание детальной топографии пучков в переднем ложе предплечья позволяет хирургу безопасно выполнять доступы к костям, сосудам и нервам, проводить футлярную блокаду по Вишневскому, а также прогнозировать возможные повреждения при ранениях или компартмент-синдроме. Особенно важно помнить о глубоком расположении локтевого пучка и фиксации срединного нерва в средней трети.