Завершение: Дождаться полного высыхания/испарения антисептика. Руки держат согнутыми в локтях, кисти приподняты вверх, не касаясь ничего.

4. Надевание стерильного халата (с помощью медсестры)

• Общий принцип: Соблюдение правила «стерильное к стерильному». Руки хирурга после обработки условно стерильны, он не должен касаться внешней (нестерильной) стороны халата.

• Последовательность действий:

  1. После проверки стерильности бикса и его вскрытия медсестра (в стерильных перчатках) берет халат за воротник, расправляет его, не допуская касания полами нестерильных поверхностей.

  2. Она берет халат вытянутыми руками, разворачивает его внутренней (стерильной) стороной к хирургу.

  3. Медсестра удерживает халат у входа в рукава в области плечевых швов, прикрывая свои руки краями халата (чтобы не прикасаться к будущей стерильной поверхности халата незащищенными руками).

  4. Хирург, не опуская рук и не касаясь ничего, одновременно продевает обе руки в рукава скользящим движением. Пальцы не должны выходить за манжеты.

  5. Медсестра набрасывает халат на плечи и спину хирурга.

  6. Санитарка (или медсестра в нестерильном халате), стоя сзади, завязывает тесемки на поясе и у ворота, касаясь только тесемок и внутренней стороны халата.

5. Надевание стерильных перчаток (закрытым способом – предпочтительно после обработки рук первомуром)

• Цель: Исключить контакт кожи рук с внешней стерильной поверхностью перчатки.

• Последовательность:

  1. Руки остаются спрятаны в рукавах халата. Манжета халата закрывает кисть.

  2. Пакет с перчатками вскрывается, перчатки раскладываются на стерильной поверхности.

  3. Правой рукой через халат берут левую перчатку за отворот (манжету) и подносят к левому рукаву.

  4. Левую руку, затянутую в рукав, направляют в перчатку. Разворачивать отворот пока нельзя.

  5. Аналогично надевают правую перчатку, помогая левой (уже в перчатке, но через слой ткани халата).

  6. Только после надевания обеих перчаток аккуратно отворачивают манжеты перчаток, полностью закрывая ими манжеты халата. При этом пальцы в перчатке подхватывают отворот манжеты халата и натягивают на него отворот перчатки.

• Результат: Манжета халата полностью закрыта перчаткой, кожа рук нигде не контактировала с внешней стороной перчаток.

6. Заключение и клиническое значение

• Строгое соблюдение данного протокола – основной метод профилактики ВБИ (внутрибольничных инфекций) и послеоперационных гнойно-септических осложнений.

• Первомур как современный антисептик сочетает высокую эффективность с низкой токсичностью и хорошей переносимостью.

• Навык правильного надевания халата и перчаток отрабатывается до автоматизма, так как любое нарушение асептики в операционной ставит под угрозу жизнь пациента.

2. Послойно рассечь ткани на передней поверхности бедра, зашить рану, продемонстрировать узлы и снятие швов.

1. Введение и клиническое значение

• Данная манипуляция является базовой моделью любого типичного хирургического доступа к органам и структурам. Ее принципы (послойность, атравматичность, гемостаз) универсальны.

• Цель: Отработка навыков радикального (одномоментного) разреза, бережного обращения с тканями, профилактики осложнений (кровотечение, повреждение нервов, некроз краев), а также овладение основами тканевого шва.

• Локализация: Передняя поверхность бедра (regio femoris anterior) выбрана как классический пример области с четкой послойной анатомией.

2. Топографо-анатомические особенности передней поверхности бедра (ключевые для хирурга структуры)

Перед выполнением разреза хирург мысленно представляет себе слои и "опасные" зоны.

• Кожа: Толстая, малоподвижная, особенно в проксимальных отделах. Линии Лангера ориентированы преимущественно вертикально, что диктует направление разреза для лучшего заживления.

• Подкожно-жировая клетчатка (ПЖК): Выражена по-разному. Содержит:

  • Поверхностную фасцию (фасцию первого порядка) — слабо выражена.

  • Поверхностные сосуды и нервы: Передние кожные ветви бедренного нерва (n. cutaneus femoris anterior) — их повреждение приводит к потере чувствительности; большая подкожная вена (v. saphena magna) и ее притоки — проходит по медиальной поверхности, но в передней области могут быть ее мелкие ветви.

• Широкая фасция бедра (fascia lata) — собственная фасция (фасция второго порядка): Плотная, прочная. Образует футляры для мышц. Латерально утолщается, формируя подвздошно-большеберцовый тракт.

• Мышечный слой (под фасцией):

  • Медиально: Портняжная мышца (m. sartorius) — идет косо.

  • Центрально и латерально: Четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris), объединенная сухожильной растяжкой.

• Сосудисто-нервный пучок: Бедренный нерв, артерия и вена (Femoralis — VAN) располагаются в бедренном треугольнике, ближе к паховой связке. В средней трети бедра они уходят глубоко под портняжную мышцу в приводящий канал (canalis adductorius). Прямой разрез по средней линии бедра в его средней трети относительно безопасен в плане повреждения крупных сосудов и нерва.

3. Техника послойного рассечения тканей (по шагам с обоснованием)

1. Положение пациента: На спине, конечность немного ротирована кнаружи. 2. Разметка: Проекционная линия разреза — проводится условно по передней поверхности бедра, параллельно ходу волокон прямой мышцы бедра. 3. Фиксация кожи: Кожа фиксируется двумя пальцами левой руки (или помощником) по краям намеченной линии. Цель: натянуть кожу для ровного разреза и предотвратить смещение. 4. Рассечение кожи и подкожной клетчатки: * Принцип: Радикальный (одномоментный) разрез скальпелем, лезвие №15 или 23. * Углы: Вкол — под прямым углом (90°) для точечного начала. Далее разрез ведут, удерживая скальпель под углом 45° к поверхности, с равномерным давлением на всем протяжении. Это обеспечивает ровные, непроминаемые края раны, что минимизирует некроз и способствует формированию тонкого линейного рубца. * Глубина: До поверхностного листка собственной фасции (fascia lata). Важно не углубляться в мышцу. 5. Рассечение собственной фасции (fascia lata): * Это критический этап. Под фасцией могут проходить ветви сосудов и нервов. * Безопасная методика: Фасцию приподнимают двумя анатомическими пинцетами и надсекают кончиком скальпеля, создавая небольшое отверстие. * В отверстие вводят желобоватый зонд (зонд Кохера) выпуклой стороной к фасции. Фасцию рассекают по зонду от себя лезвием, скальпелем или ножницами. Зонд защищает подлежащие структуры (мышцы, сосуды, нервы) от повреждения. 6. Разделение мышц: * Если доступ требует раздвигания мышц (например, между прямой и латеральной широкой), это делают тупым путем — кончиками зажатых и разведенных бранш корнцанга или зажима Бильрота. Это минимизирует травму и кровотечение из мышечной ткани. * При необходимости рассечения мышцы (что редко) ее предварительно коагулируют или прошивают для гемостаза.

4. Техника завязывания узлов при ушивании раны

• Общий принцип: Узел должен быть прочным, надежным (не развязываться) и малым (минимум шовного материала в тканях). Завязывание производится инструментально (иглодержателем и пинцетом).

• Виды узлов (от менее к более надежному):

  1. Простой (женский, бабий) узел:

     • Структура: Две одинаковые петли (например, две правые). Вторая петля накладывается на первую в том же направлении.

     • Недостаток: Имеет свойство развязываться при переменной нагрузке, так как нити лежат параллельно, не создавая трения.

     • В хирургии: НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ для швов, так как ненадежен. Может быть использован для временной фиксации (например, марлевой салфетки).

  2. Морской (прямой, хирургический в широком смысле) узел:

     • Структура: Состоит из двух разнонаправленных петель. Первая петля (например, правая), вторая — левая, или наоборот. Нити пересекаются между петлями.

     • Преимущество: Более надежен, чем простой, так как нити под нагрузкой затягиваются, создавая трение.

     • Применение: Может использоваться для швов на малоподвижных тканях, апоневрозах, при хорошем сопоставлении краев раны.

  3. Хирургический (сложный, тройной) узел:

     • Структура: Это модификация морского узла. Первая петля делается двойной (хирург дважды обводит концы нити вокруг иглодержателя), затем завязывается вторая, простая, разнонаправленная петля. Иногда добавляют третью, контрольную петлю.

     • Преимущество: Максимальная надежность. Двойная первая петля исключает возможность развязывания в момент затягивания второй петли, что критически важно при наложении швов под напряжением (например, на апоневроз), на сосудах, полых органах.

     • Применение: "Золотой стандарт" в хирургии для большинства швов.

5. Техника снятия швов (шовного материала)

• Сроки: На бедре — обычно на 8-10 сутки. Определяются индивидуально (состояние раны, возраст пациента, системные заболевания).

• Инструменты: Стерильный пинцет, ножницы Купера с изогнутыми браншами и острым концом (или шовный нож-крючок).

• Техника:

  1. Кожу обрабатывают антисептиком.

  2. Пинцетом фиксируют узел шва и слегка приподнимают его.

  3. Под узлом, в зоне, где нить пересекает кожу (в светлом участке — "колодце"), ножницами перерезают нить. Важно: Не вытягивать наружную, загрязненную часть нити через тканевой канал, чтобы не инфицировать его.

  4. Аккуратно вытягивают нить за узел в сторону раны, извлекая чистую часть.

  5. Действие повторяют для всех швов.

  6. После извлечения всех нитей кожу вновь обрабатывают антисептиком, рану закрывают стерильной наклейкой.

• При снятии узлового шва с марлевой "пуговицей" перерезают и снимают все нити с одной стороны от "пуговицы".

6. Заключение

• Отработка послойного рассечения, грамотного ушивания раны и владение техникой узлов — фундаментальные хирургические навыки (FSBS).

• Их выполнение основывается на безупречном знании топографической анатомии региона, что позволяет провести доступ быстро, безопасно и с минимальной травмой, обеспечивая лучшее послеоперационное заживление.

3.Послойно рассечь ткани (до мышц) и зашить операционную рану, демонстрируя технику наложения непрерывного шва. Продемонстрировать технику снятия швов.

1. Послойное рассечение тканей (передняя поверхность бедра)

• Кожа и подкожная клетчатка: Фиксация кожи пальцами. Радикальный разрез скальпелем одним движением (вкол 90°, проведение под 45°) до поверхностного листка широкой фасции бедра (fascia lata).

• Собственная фасция (fascia lata): Критический этап. Приподнять двумя пинцетами, надсечь, ввести желобоватый зонд, рассечь по нему для защиты подлежащих структур.

• Достигнутый слой: Обнажается поверхность мышцы (четырехглавой мышцы бедра).

2. Техника наложения непрерывного (обвивного) шва

• Назначение: Быстрое и герметичное ушивание длинных ран апоневрозов, фасций, подкожной клетчатки, сосудов, полых органов.

• Алгоритм наложения:

  1. У начала раны накладывается первый узловой шов (морской или хирургический узел). Длинный конец нити не отсекается.

  2. Далее шов ведут без разрыва нити. Каждый последующий стежок начинается с противоположной стороны относительно выхода предыдущего, что создает равномерную спираль.

  3. Фиксация конца шва: Последний стежок делают двойным, либо оставляют петлю и связывают нить с этой петлей.

• Преимущества: Высокая скорость наложения, герметичность, экономия шовного материала.

• Недостатки: Ненадежность всей линии шва при разрыве нити; сложнее точно сопоставлять края раны на всем протяжении.

3. Техника снятия непрерывного шва

• Особенность: Непрерывный шов — это одна длинная нить, фиксированная узлами по концам.

• Алгоритм:

  1. Обработка антисептиком.

  2. Пинцетом подтягивают и фиксируют узел на одном из концов раны.

  3. Ножницами (Купера) последовательно перерезают каждый виток нити на поверхности кожи (в "колодце").

  4. Аккуратно вытягивают всю нить за противоположный узел, извлекая ее из тканей.

  5. Обработка антисептиком.

4.Послойно рассечь ткани (до мышц) на передней поверхности бедра и зашить операционную рану, демонстрируя технику наложения П-образных горизонтального и вертикального швов. Продемонстрировать технику снятия швов.

1. Послойное рассечение тканей (передняя поверхность бедра)

• Аналогично вопросу 3: Радикальный разрез кожи/ПЖК, рассечение фасции по зонду. Обнажается мышечный слой для демонстрации швов, которые часто накладываются именно на плотные ткани (фасции, апоневрозы, мышцы под натяжением).

2. Техника наложения п-образных швов

• Общее назначение: Прочное сближение тканей, работа под натяжением, гемостаз.

А. Горизонтальный П-образный шов:

• Техника:

  1. Иглу проводят с одной стороны раны на противоположную на определенном расстоянии от края.

  2. Возвращают иглу обратно на ту же сторону, но на том же уровне, параллельно первому ходу, создавая "перекладину".

  3. Оба конца нити завязывают на одной стороне раны.

• Визуализация: Буква П, лежащая на боку.

• Применение: Чаще для гемостаза (печень, селезенка) и фиксации лоскутов.

Б. Вертикальный П-образный шов (Матиссена):

• Техника:

  1. Иглу проводят далеко от края раны (например, 2 см), выводят близко к краю (0.5 см) с одной стороны.

  2. Со второй стороны вкалывают близко к краю (0.5 см) и выводят далеко (2 см).

  3. Узел завязывают, сближая глубокие слои.

• Визуализация: Буква П в обычном положении.

• Применение: Для прочного соединения плотных, находящихся под натяжением тканей (апоневрозы при грыжесечении, фасции, сухожилия).

• Важное дополнение: Во избежание ишемии тканей под "перекладиной" шва используют прокладки (марлевые, силиконовые) или накладывают шов в виде зигзага (Z-образный).

3. Техника снятия П-образных швов

• Особенность: Каждый шов — отдельная нить с узлом.

• Алгоритм:

  1. Обработка антисептиком.

  2. Каждый узел поочередно фиксируют пинцетом.

  3. Ножницы подводят под одну из петель шва у кожи и перерезают нить.

  4. Аккуратно вытягивают нить за узел.

  5. Обработка антисептиком.

5.Подготовить и отграничить операционное поле на передней поверхности бедра. Продемонстрировать технику послойного разъединения и соединения тканей (до кости) и технику аподактильного завязывания узлов.

I. Подготовка и отграничение операционного поля на передней поверхности бедра

Цель: Создание стерильной рабочей зоны, предотвращение интраоперационной контаминации.

1. Обработка кожи антисептиком (по Филончикову-Гроссиху):

• Инструмент: Стерильный корнцанг со стерильной марлевой салфеткой (тампоном) или современная одноразовая салфетка с антисептиком.

• Антисептик: Йодонат 1%, Хлоргексидин 0,5%, Октенисепт (учитывая аллергоанамнез).

• Правила:

  • Обработку проводят от центра к периферии – от намеченной линии разреза наружу.

  • Первая обработка: Тампоном, смоченным антисептиком, обрабатывают непосредственно будущую линию разреза.

  • Вторая и последующие обработки: Новыми тампонами обрабатывают кожу от линии разрева к периферии («от чистого к грязному») с обязательным захватом не менее 15-20 см во все стороны. Каждый последующий тампон двигается по уже обработанной коже, расширяя зону.

  • Важно: Тампон не должен возвращаться к центру. Обработку повторяют не менее 2-х раз. При длительных операциях — повторно каждые 2 часа.

2. Отграничение стерильным бельем:

• Цель: Изоляция нестерильных участков тела и операционного стола.

• Материал: Стерильные простыни (пеленки) или современные одноразовые адгезивные стерильные пленки.

• Классический метод (бельевыми цапками Бакгауза):

  1. Первую продольную простыню укладывают со стороны хирурга. Ее край (10-15 см) подгибают, чтобы нестерильная сторона не была обращена к ране. Хирург и ассистент держат простыню за углы, натягивают и опускают, укладывая подогнутый край вдоль линии будущего разреза.

  2. Вторую продольную простыню укладывают аналогично с противоположной стороны. Образуется «коридор».

  3. Верхнюю и нижнюю поперечные простыни укладывают для отграничения концов операционного поля.

  4. Фиксация: В местах пересечения простыней (4 угла операционного окна) накладывают бельевые цапки (клеммы) Бакгауза. Они фиксируют все слои белья. При работе на конечности (бедре) цапки НЕ фиксируют к коже (это болезненно и не нужно), а лишь плотно скрепляют белье.

• Современный метод: Наклеивание стерильной самоклеящейся пленки с отверстием (т.н. «дыркатая простыня») непосредственно на обработанную кожу. Это обеспечивает герметичность и фиксацию краев раны.

II. Техника послойного разъединения тканей до кости (на примере передней поверхности бедра)

Принцип: Анатомичный, малотравматичный доступ с последовательным рассечением слоев, визуальным контролем и остановкой кровотечения.

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки (ПЖК): Радикальный разрез по линии, соответствующей ходу волокон прямой мышцы бедра или по проекционной линии бедренных сосудов (при необходимости доступа к ним). Скальпель держат под углом 45°, разводят края раны крючками.

2. Рассечение поверхностной фасции: Тонкий листок, рассекается вместе с ПЖК.

3. Рассечение собственной фасции (fascia lata): Ключевой этап! Приподнять двумя пинцетами, надсечь, ввести желобоватый зонд и рассечь по ноду скальпелем или ножницами. Это защищает подлежащую мышцу и сосуды.

4. Разъединение мышечного слоя (m. Quadriceps femoris):

   • Тупой путь (предпочтительнее): По ходу волокон мышцы ее расслаивают закрытыми браншами кровоостанавливающего зажима или корнцанга, затем разводят ранорасширителями.

   • Острый путь (при необходимости): Мышечную фасцию (эпимизий) рассекают скальпелем, а сами мышечные пучки раздвигают.

5. Доступ к бедренной кости: После разведения мышц обнажается межмышечная перегородка и далее — надкостница (periosteum). Надкостницу осторожно рассекают скальпелем и отслаивают от кости распатором (периостальным долотом) — субпериостально. Это минимизирует кровотечение.

6. Достигнут слой: Поверхность бедренной кости.

III. Техника послойного соединения (ушивания) тканей

Принцип: Точное сопоставление одноименных слоев, отсутствие натяжения, гемостаз, мертвые пространства.

1. Кость: Не ушивается. При необходимости — остеосинтез (это отдельная тема).

2. Надкостница: Ушивается отдельными узловыми рассасывающимися швами (например, Vicryl 3-0) для лучшей консолидации кости.

3. Мышечный слой: Мышцу, как правило, не прошивают (это приводит к некрозу и рубцеванию). Ушивают только расслоенную мышечную фасцию (эпимизий) отдельными узловыми швами.

4. Собственная фасция (fascia lata): Важнейший слой для восстановления прочности. Ушивается отдельными узловыми или П-образными швами нерассасывающимся материалом (полипропилен, капрон) или длительно рассасывающимся (ПДС).

5. Подкожная клетчатка: Ушивается отдельными рассасывающимися швами для ликвидации мертвого пространства и снижения натяжения на кожу.

6. Кожа: Ушивается отдельными узловыми швами нерассасывающимся нитями (шелк, полипропилен) или внутрикожным непрерывным швом. Шов накладывается с точным сопоставлением краев, без натяжения.

IV. Техника аподактильного (инструментального) завязывания узлов

Определение: Завязывание узла с помощью инструментов (иглодержателя, пинцета) без касания пальцами. Основной метод в глубоких ранах.

Алгоритм завязывания морского узла (на примере правой руки):

1. Исходное положение: В левой руке — пинцет (или край раны на держалке), в правой — иглодержатель с длинным концом нити.

2. Первая петля (правая):

   • Иглодержатель берут, как смычок. Обводят кончиком иглодержателя вокруг длинного конца нити (из раны) против часовой стрелки, захватывая образовавшуюся петлю.

   • Этой петлей охватывают кончик пинцета в левой руке или непосредственно захватывают короткий конец нити.

   • Затягивают первую петлю. Нить должна лежать крест-накрест.

3. Вторая петля (левая, для морского узла):

   • Меняют направление! Кончиком иглодержателя обводят длинный конец нити по часовой стрелке.

   • Захватывают и затягивают вторую петлю так же, как первую.

4. Затяжка: После завязывания двух разнонаправленных петель узел аккуратно подтягивают и смещают в сторону для окончательного затягивания, контролируя натяжение тканей пинцетом.

5. Хирургический узел (для надежности): Первую петлю делают двойной (обводят нить дважды), вторую — простую.

Преимущества аподактильного метода: Возможность завязывания в глубоких и узких ранах, сохранение стерильности, одинаковое, контролируемое усилие на нить.

6. Подготовить и отграничить операционное поле на передней поверхности бедра. Продемонстрировать технику местной инфильтрационной анестезии.

I. Подготовка и отграничение операционного поля (Выполняется так же, как в вопросе 5, кратко):

1. Гигиеническая обработка: Широкое бритье операционного поля с запасом.

2. Антисептическая обработка кожи (по Филончикову-Гроссиху):

   • Стерильным корнцангом с тампоном или одноразовой салфеткой.

   • Антисептик: 1% йодонат, 0.5% хлоргексидин, Октенисепт.

   • Правило: Обработка от центра (линии будущего разреза) к периферии в радиусе не менее 15-20 см, последовательно меняя тампоны. Повторить 2 раза.

3. Отграничение стерильным бельем:

   • Укладка стерильных простыней с созданием «операционного окна».

   • Фиксация углов бельевыми цапками (клеммами) Бакгауза (на бедре — без фиксации к коже, только для скрепления слоев белья).

II. Техника местной инфильтрационной анестезии по методу «ползучего инфильтрата» (А.В. Вишневского)

• Цель: Послойное пропитывание тканей анестетиком по ходу будущего разреза для блокады нервных окончаний.

• Раствор: 0.25% раствор новокаина (прокаина) или другие современные местные анестетики (лидокаин, бупивакаин в соответствующих концентрациях).

Алгоритм выполнения:

1. Анестезия кожи (создание «лимонной корочки»):

   • Используют тонкую иглу (например, диаметр 0.4 мм, «игла для внутрикожных инъекций»).

   • Иглу вводят внутрикожно под острым углом, почти параллельно коже.

   • Медленно вводят 0.5-1 мл анестетика, образуя первый желвак (депо) белесоватого цвета с характерной пористой поверхностью, похожей на кожуру лимона.

   • Каждый последующий вкол иглы производят по периферии образовавшегося желвака, двигаясь вдоль всей линии разреза. Это позволяет анестезировать кожу безболезненно.

2. Послойная инфильтрация глубжележащих тканей:

   • После обезболивания кожи меняют иглу на более длинную.

   • Иглу вводят через анестезированную кожу в подкожно-жировую клетчатку и, постоянно подавая раствор «под давлением», медленно продвигают ее вперед.

   • Анестетик вводят впереди кончика иглы, расслаивая и пропитывая ткани. Таким образом, игла всегда движется в уже обезболенные слои.

   • Последовательно инфильтрируют ПЖК, затем поверхностную и собственную фасцию (fascia lata).

   • При необходимости проникновения глубже (например, под фасцию к мышце) инфильтрацию продолжают по тому же принципу.

Принципы метода:

• «Игла впереди раствора»: Движение иглы только в обезболенную зону.

• «Тугой инфильтрат»: Введение достаточного объема анестетика под давлением для гидравлической препаровки тканей и сдавления мелких сосудов (гемостатический эффект).

• Эффект: Обезболивание, уменьшение кровоточивости, облегчение послойного рассечения тканей.

7. Продемонстрировать на трупе технику футлярной анестезии бедра, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

I. Подготовка и отграничение операционного поля (Аналогично пункту 6.1, проводится мысленно или с указанием, что на трупе также проводится условная обработка для отработки навыка).

II. Техника футлярной (регионарной, проводниковой) анестезии бедра по а.В. Вишневскому

• Суть метода: Введение большого объема слабого раствора анестетика (0.25% новокаин) в межфасциальные пространства (футляры), окружающие магистральные нервы бедра. Раствор распространяется по футлярам, блокируя нервные стволы.

• Объем: До 150-200 мл с каждой стороны (общий до 400 мл). Конкретный объем зависит от массивности бедра.

Точки введения и техника выполнения: Иглу длиной 10-12 см вводят строго до ощущения упора в бедренную кость, затем слегка отводят на 2-3 мм (чтобы конец не упирался в надкостницу).

1. Точка на латеральной поверхности бедра (для блокады n. Cutaneus femoris lateralis и ветвей n. Femoralis):

   • Локализация: Середина длины бедра по латеральной поверхности.

   • Техника: Иглу проводят перпендикулярно коже через fascia lata в латеральный мышечный футляр.

2. Точка на медиальной (передневнутренней) поверхности бедра (для блокады основных ветвей n. Femoralis):

   • Локализация: Середина длины бедра, кнаружи от пальпируемой пульсации бедренной артерии (чтобы не повредить сосуд!).

   • Техника: Иглу проводят перпендикулярно, позади fascia lata, в медиальный футляр.

3. Точка на задней поверхности бедра (для блокады n. Ischiadicus):

   • Локализация: Середина длины задней поверхности бедра, отступив 3-4 см от средней линии кнаружи (чтобы избежать прямого повреждения седалищного нерва, который лежит по средней линии).

   • Техника: Иглу проводят до кости в заднее фасциальное ложе.

Порядок: В каждую точку после установки иглы вводят по 100-200 мл 0.25% новокаина. Раствор должен вводиться легко, без сопротивления.

III. Зоны выпадения болевой чувствительности (дерматомы) В результате успешной футлярной анестезии блокируются следующие основные нервы и зоны:

1. Бедренный нерв (n. femoralis): Передняя и передневнутренняя поверхности бедра, переднемедиальная поверхность голени (через n. saphenus).

2. Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior): Кожа задней поверхности бедра.

3. Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis): Кожа латеральной поверхности бедра.

4. Седалищный нерв (n. ischiadicus): Кожа задней поверхности бедра (частично), вся кожа голени и стопы (за исключением зоны, иннервируемой n. saphenus).

Итоговая зона обезболивания: Практически вся нижняя конечность, за исключением небольшого участка на внутренней поверхности бедра (иннервируется запирательным нервом, n. obturatorius, который в этом блоке не всегда надежно блокируется).

Клиническое применение (историческое): Данный метод использовался для проведения обширных операций на нижней конечности в условиях отсутствия общего наркоза.

8. Выполнить футлярную анестезию голени, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

I. Подготовка и отграничение операционного поля (Проводится стандартно, как для области голени):

1. Обработка кожи: Широкая обработка антисептиком (йодонат 1%, хлоргексидин) от центральной линии к периферии.

2. Отграничение: Обкладывание стерильными простынями или наложение стерильной самоклеящейся пленки с созданием операционного окна на необходимом участке голени.

II. Техника футлярной (регионарной) анестезии голени по а.В. Вишневскому

• Суть: Введение большого объема 0.25% раствора новокаина в основные фасциальные футляры голени для блокады проходящих в них нервов.

• Объем: До 100-150 мл раствора на каждый футляр.

Точки введения и техника: Используют длинную иглу (8-10 см). Иглу проводят до кости, затем отводят на 2-3 мм.

1. Передняя точка (для анестезии переднего футляра):

   • Локализация: На середине расстояния между гребнем большеберцовой кости и малоберцовой костью, в средней трети голени.

   • Направление: Иглу направляют на наружную поверхность большеберцовой кости. Пройдя собственную фасцию голени (fascia cruris), попадают в переднее мышечное ложе, где проходят глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) и передние большеберцовые сосуды.

2. Наружная точка (для анестезии латерального футляра):

   • Локализация: В зоне проекции малоберцовой кости, кпереди от нее, в средней трети голени.

   • Направление: Иглу направляют к малоберцовой кости. Цель — латеральное мышечное ложе, где проходит поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis).

3. Задняя точка (для анестезии заднего футляра — основного):

   • Локализация: В проекции медиального края большеберцовой кости, в средней трети голени.

   • Направление: Иглу проводят кзади от большеберцовой кости, проникая через фасцию в глубокий слой заднего мышечного ложа. Здесь проходит основной сосудисто-нервный пучок голени: задняя большеберцовая артерия, вены и большеберцовый нерв (n. tibialis).

III. Зоны выпадения болевой чувствительности При успешной анестезии блокируются нервы и выпадает чувствительность в соответствующих дерматомах:

1. Область иннервации n. peroneus profundus: Кожа первого межпальцевого промежутка на тыле стопы. Главная его функция — моторная (разгибание стопы и пальцев), поэтому кожная зона мала.

2. Область иннервации n. peroneus superficialis: Кожа переднелатеральной поверхности голени и тыла стопы (кроме первого межпальцевого промежутка).

3. Область иннервации n. tibialis: Кожа задней поверхности голени, пятки, подошвенной поверхности стопы и пальцев.

• Примечание: Обезболивание, указанное в исходном материале ("верхняя треть бедра" и т.д.), относится к анестезии бедра, а не голени, и здесь неверно.

9. Выполнить футлярную анестезию предплечья, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

I. Подготовка и отграничение операционного поля (Стандартная техника для области предплечья):

1. Обработка кожи антисептиком от средней линии предплечья к периферии.

2. Отграничение стерильным бельем или пленкой.

II. Техника футлярной анестезии предплечья

• Суть: Введение анестетика в переднее (флексорное) и заднее (экстензорное) фасциальные ложа предплечья.

• Раствор: 0.25% новокаин.

• Объем: По 60-80 мл в каждый футляр.

Точки введения и техника: Иглу вводят в средней трети предплечья, где фасциальные футляры хорошо выражены.

1. Точка для переднего (ладонного/флексорного) футляра:

   • Локализация: На ладонной (волярной) поверхности предплечья, по линии, соответствующей границе между локтевой и лучевой группами сгибателей (примерно по срединной линии).

   • Техника: Иглу проводят через собственно фасцию предплечья вглубь. В переднем футляре проходят срединный нерв (n. medianus) и локтевой нерв (n. ulnaris) (последний в дистальной части предплечья лежит под собственной фасцией).

2. Точка для заднего (тыльного/экстензорного) футляра:

   • Локализация: На тыльной (дорсальной) поверхности предплечья по срединной линии.

   • Техника: Иглу вводят до кости. В этом футляре проходит лучевой нерв (n. radialis), а точнее, его поверхностная ветвь (ramus superficialis n. radialis).

III. Зоны выпадения болевой чувствительности (дерматомы) Успешная анестезия приводит к выпадению чувствительности в зонах иннервации соответствующих нервов:

1. Срединный нерв (n. medianus): Кожа ладонной поверхности I, II, III и лучевой половины IV пальцев, соответствующая часть ладони. Характерная зона — кончики указательного и среднего пальцев.

2. Локтевой нерв (n. ulnaris): Кожа ладонной и тыльной поверхности V и локтевой половины IV пальцев, соответствующая локтевая часть кисти.

3. Поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialis n. radialis): Кожа тыльной поверхности I, II, III и лучевой половины IV пальцев (примерно до дистальных межфаланговых суставов) и соответствующей части тыла кисти.

10. Выполнить футлярную анестезию плеча после соответствующей подготовки и отграничения операционного поля. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

I. Подготовка и отграничение операционного поля

1. Подготовка: Широкая обработка кожи антисептиком (йодонат 1%, хлоргексидин) на всей поверхности плеча. Обработка проводится от проекции центральной линии плеча к периферии.

2. Отграничение: Область плеча обкладывается стерильными простынями или накрывается стерильной самоклеящейся пленкой с созданием операционного окна.

II. Техника футлярной (регионарной) анестезии плеча по А.В. Вишневскому

• Суть: Введение анестетика в переднее и заднее костно-фасциальные футляры плеча для блокады нервных стволов, проходящих в них.

• Раствор: 0.25% раствор новокаина (или другого местного анестетика).

• Общий объем: 100-120 мл (по 50-60 мл в каждый футляр).

Последовательность выполнения:

1. Анестезия переднего футляра (футляра сгибателей):

   • Положение конечности: Рука согнута в локтевом суставе.

   • Точка вкола: На передней поверхности плеча, в средней его трети, строго по срединной линии (чтобы избежать повреждения латерально расположенного лучевого нерва и медиально расположенного сосудисто-нервного пучка).

   • Техника: После предварительной инфильтрации кожи («лимонная корочка») длинную иглу проводят через двуглавую мышцу плеча (m. biceps brachii) до упора в плечевую кость. Кончик иглы отводят на 2-3 мм от надкостницы и вводят 50-60 мл раствора. Раствор распространяется в переднем футляре, где проходит мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus).

2. Анестезия заднего футляра (футляра разгибателей):

   • Положение конечности: Рука разогнута и лежит вдоль туловища.

   • Точка вкола: На задней поверхности плеча, в средней трети, по срединной линии.

   • Техника: Иглу проводят через трехглавую мышцу плеча (m. triceps brachii) до упора в плечевую кость, отводят на 2-3 мм и вводят 50-60 мл анестетика. Раствор распространяется в заднем футляре, где в лучевом нервевом канале (canalis nervi radialis) проходит лучевой нерв (n. radialis).

III. Зоны выпадения болевой чувствительности При успешной анестезии блокируются следующие нервы и выпадает чувствительность в соответствующих дерматомах:

1. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus): После выхода из-под латерального края двуглавой мышцы он становится латеральным кожным нервом предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis). Поэтому блок в переднем футляре приводит к обезболиванию латеральной (лучевой) стороны предплечья.

2. Лучевой нерв (n. radialis): В заднем футляре блокируется его основная ветвь. Это приводит к выпадению чувствительности в зоне иннервации его кожных ветвей:

   • Задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior): кожа задней поверхности плеча.

   • Нижний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior): кожа нижней латеральной части плеча.

   • Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior): кожа задней поверхности предплечья.

   • Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis): (блокируется частично при распространении анестетика) — тыл кисти.

• Важное уточнение: Футлярная анестезия плеча НЕ обеспечивает полного обезболивания всей кожи плеча. Медиальную поверхность плеча иннервирует медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis), являющийся ветвью медиального пучка плечевого сплетения. Он проходит вне основных футляров, в подкожной клетчатке, и при данной методике обычно не блокируется. Для полной анестезии всей конечности требуется комплексная проводниковая блокада плечевого сплетения (например, по методу Куленкампффа).

Клиническое значение: Метод применялся для обезболивания при операциях на костях и мягких тканях плеча и смежных областей (например, плечевого сустава) в условиях, когда проведение общего наркоза или спинальной анестезии было невозможно.

11. Выполнить блокаду локтевого нерва, срединного нерва, поверхностной ветви лучевого нерва в нижней трети предплечья, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

I. Подготовка и отграничение операционного поля

1. Обработка кожи антисептиком от запястья до средней трети предплечья.

2. Обкладывание стерильными пеленками или наложение стерильной пленки с окном на нижней трети предплечья.

II. Техника блокады отдельных нервов

• Общее: Используют тонкую иглу (например, диаметр 0,6 мм), шприц объемом 5-10 мл с 1-2% раствором лидокаина или другого местного анестетика. Перед инъекцией — обязательная аспирационная проба для исключения внутрисосудистого введения.

А. Блокада локтевого нерва (n. ulnaris) в нижней трети предплечья (где нерв лежит поверхностно):

• Положение пациента: Кисть в положении супинации (ладонью вверх).

• Ориентиры: Сухожилие локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris). Его легко прощупать, попросив пациента согнуть кисть и отвести ее в локтевую сторону.

• Точка вкола: У шиловидного отростка локтевой кости, между ее медиальным краем и сухожилием локтевого сгибателя запястья. Нерв лежит здесь очень поверхностно, сразу под собственной фасцией.

• Техника: После инфильтрации кожи, иглу вводят на глубину 0,5-1 см строго перпендикулярно коже. После отрицательной аспирации вводят 3-5 мл анестетика.

• Зона выпадения чувствительности: Кожа ладонной и тыльной поверхности V пальца и локтевой половины IV пальца, соответствующая локтевая часть ладони и тыла кисти.

Б. Блокада срединного нерва (n. medianus) в нижней трети предплечья:

• Положение пациента: Кисть в положении супинации (ладонью вверх). Для натяжения тканей кисть слегка сгибают.

• Ориентиры: Между сухожилиями длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) (срединный ориентир, есть не у всех) и лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis).

• Точка вкола: На 2-3 см проксимальнее (выше) проксимальной кожной складки запястья, строго по срединной линии предплечья.

• Техника: Иглу вводят перпендикулярно коже на глубину 1-1,5 см (глубже, чем локтевой нерв, так как он лежит под фасцией между сухожилиями). Вводят 3-5 мл анестетика.

• Зона выпадения чувствительности: Кожа ладонной поверхности I, II, III и лучевой половины IV пальца, а также ладонь в области тенарного возвышения. Характерна для срединного нерва зона на кончиках указательного и среднего пальцев.

В. Блокада поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis) в нижней трети предплечья:

• Положение пациента: Кисть в положении пронации (ладонью вниз).

• Ориентиры: «Анатомическая табакерка» — углубление между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца. Сама ветвь нерва лежит подкожно по лучевому краю предплечья.

• Точка вкола: На 4-5 см выше шиловидного отростка лучевой кости, по его наружному (латеральному) краю.

• Техника: Иглу вводят подкожно, веерообразно, по ходу нерва вводя 5-7 мл анестетика. Можно провести инфильтрацию в виде «валика» от точки вкола до середины тыла запястья.

• Зона выпадения чувствительности: Кожа тыльной поверхности I, II, III и лучевой половины IV пальца (примерно до дистальных межфаланговых суставов), а также соответствующая часть тыла кисти.

12. Наметить ориентиры и выполнить блокаду общего малоберцового нерва, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

I. Подготовка и отграничение операционного поля

1. Обработка кожи антисептиком боковой и передней поверхностей верхней трети голени и области коленного сустава.

2. Отграничение стерильным бельем.

II. Техника блокады общего малоберцового нерва (n. Peroneus communis)

• Анатомия: Нерв огибает шейку малоберцовой кости сзади наперед, где лежит поверхностно, непосредственно под кожей и фасцией.

• Положение пациента: Лежа на спине, нога выпрямлена.

• Ориентиры: Головка малоберцовой кости — легко пальпируется сбоку под коленным суставом.

• Точка вкола: На 0,5-1 см кзади от наиболее выступающей части головки малоберцовой кости.

• Техника:

  1. Пальцем фиксируют головку малоберцовой кости.

  2. Иглу вводят в намеченную точку перпендикулярно коже.

  3. Медленно продвигают иглу на глубину 2-4 см (до ощущения контакта с костью или появления парестезий у пациента — ощущения «прострела» в стопу). Важно не вводить иглу слишком глубоко во избежание повреждения нерва.

  4. После аспирационной пробы вводят 5-10 мл 1-2% раствора анестетика.

• Зона выпадения чувствительности:

1. За счет блокады поверхностной ветви (n. peroneus superficialis): кожа переднелатеральной поверхности голени и тыла стопы (кроме первого межпальцевого промежутка).

2. За счет блокады глубокой ветви (n. peroneus profundus): небольшая зона кожи в первом межпальцевом промежутке на тыле стопы (основная его функция — моторная).

• Клиническая заметка: При успешной блокаде также развивается свисающая стопа из-за паралича мышц-разгибателей стопы и пальцев.

13. Продемонстрировать на трупе технику блокады седалищного нерва в области верхней трети бедра в положении "лежа на спине", предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

I. Подготовка и отграничение операционного поля

1. Широкая обработка кожи ягодичной области, задней и латеральной поверхности бедра.

2. Отграничение стерильными простынями.

II. Техника блокады седалищного нерва (n. Ischiadicus) в положении лежа на спине (передний доступ по Beck)

• Анатомия: Нерв выходит из полости таза через большое седалищное отверстие и на бедре лежит на задней поверхности между большим вертелом и седалищным бугром.

• Положение пациента: Лежа на спине, нога выпрямлена и слегка ротирована кнаружи.

• Ориентиры:

  1. Большой вертел бедренной кости (латерально).

  2. Седалищный бугор (медиально, пальпируется в ягодичной складке).

• Линия: Мысленно проводят линию, соединяющую большой вертел с седалищным бугром.

• Точка вкола: Есть два основных варианта, указанных в вашем материале:

1. Вариант 1 (классический): На границе внутренней и средней трети проведенной линии.

2. Вариант 2: На 3-4 см дистальнее (ниже) большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемого здесь бедренной кости.

• Техника (общая для обоих вариантов):

1. Длинную иглу (10-12 см) вводят в намеченную точку строго перпендикулярно коже.

2. Иглу продвигают до ощущения упора в бедренную кость.

3. Ключевой момент: Иглу отводят на 1-2 см назад (из кости) и меняют ее направление, направляя кончик кзади и медиально, чтобы обойти бедренную кость и попасть в пространство, где лежит седалищный нерв.

4. Углубляют иглу еще на 2-3 см. Могут возникнуть парестезии (на трупе этот признак не используется).

5. После аспирационной пробы вводят 15-20 мл 1-2% раствора анестетика.

• Зона выпадения чувствительности (обширная): При успешной блокаде анестезируется почти вся нижняя конечность ниже колена, кроме зоны, иннервируемой подкожным нервом (n. saphenus) — ветвью бедренного нерва.

1. Кожа задней поверхности бедра (частично).

2. Вся кожа голени (передняя, латеральная, задняя).

3. Вся кожа стопы (тыл, подошва, пальцы).

• Дополнительный эффект: Паралич мышц голени и стопы (отсутствие движений в голеностопном суставе и суставах стопы).

14. Выполнить блокаду бедренного нерва, предварительно подготовив и отграничив операционное поле. Показать зоны выпадения болевой чувствительности.

I. Подготовка и отграничение операционного поля

1. Обработка кожи антисептиком в паховой области и на передней поверхности верхней трети бедра.

2. Отграничение стерильными пеленками.

II. Техника блокады бедренного нерва (n. Femoralis)

• Анатомия: Бедренный нерв проходит под паховой связкой в мышечной лакуне (lacuna musculorum), латеральнее бедренной артерии.

• Положение пациента: Лежа на спине, нога выпрямлена и слегка ротирована кнаружи.

• Ориентиры:

  1. Паховая связка (линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость и лонный бугорок).

  2. Пульсация бедренной артерии — ключевой ориентир. Ее пальпируют непосредственно под паховой связкой.

• Точка вкола: На 1,0-1,5 см ниже паховой связки и на 1,0-1,5 см латеральнее (кнаружи) от точки пульсации бедренной артерии.

• Техника:

1. Иглу (длиной 5-8 см) вводят в точку вкола перпендикулярно коже (в сагиттальной плоскости).

2. Медленно продвигают иглу через кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра (fascia lata). Прокол плотной фасции часто ощущается как «провал».

3. Глубина введения — 3-4 см. При контакте с нервом у пациента (на живом) возникнут парестезии в передней поверхности бедра.

4. Обязательно выполняют аспирационную пробу, чтобы исключить попадание в бедренную артерию или вену.

5. Вводят 10-15 мл 1-2% раствора местного анестетика (например, лидокаина).

• Зона выпадения чувствительности:

1. Передняя и передневнутренняя поверхность бедра (через передние кожные ветви нерва).

2. Кожа медиальной поверхности голени и стопы (через подкожный нерв — n. saphenus, который является конечной ветвью бедренного нерва).

15. Наметить линии разрезов для дренирования флегмон ягодичной области. Дать топографо-анатомическое обоснование операции.

I. Линии разрезов

• Основной разрез: Проводится вдоль волокон большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus) по линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость (spina iliaca posterior superior) с вершиной большого вертела (trochanter major) бедренной кости. Это расслаивающий разрез, минимизирующий повреждение мышцы и сосудов.

• Дополнительные разрезы (контр-апертуры): После вскрытия основного гнойника и пальцевого обследования полости, для дренирования глубоких или затеков делают 2-3 дополнительных разреза в наиболее зависимых частях гнойной полости. Чаще всего — по нижнему краю большой ягодичной мышцы.

II. Топографо-анатомическое обоснование

• Послойная анатомия:

  1. Кожа и подкожная клетчатка: Толстые, содержат плотные фиброзные перегородки, способствующие ограничению гнойного процесса.

  2. Поверхностная фасция: Выражена слабо.

  3. Собственная фасция: Покрывает большую ягодичную мышцу, посылает в ее толщу отроги, разделяя на мышечные пучки. По этим отрогам гной может распространяться вглубь.

  4. Большая ягодичная мышца: Основной массив. Ее волокна идут косо сверху вниз и снаружи внутрь. Разрез вдоль волокон соответствует принципу фасциотомии.

• Ключевые структуры, которых следует избегать:

1. Седалищный нерв (n. ischiadicus): Выходит из полости таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей (m. piriformis) и лежит под большой ягодичной мышцей по средней линии. Основной разрез проходит латеральнее и выше его типичной проекции.

2. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a., v. et n. gluteus inferior): Выходит из полости таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей и направляется кверху под большую ягодичную мышцу. При разрезе в средней трети линии риск его повреждения минимален.

• Принципы дренирования:

1. Разрез должен обеспечить широкое вскрытие всех гнойных затеков.

2. Тупое разведение волокон большой ягодичной мышцы после рассечения фасции позволяет безопасно достигнуть гнойной полости.

3. Установка двух дренажей через отдельные проколы (контр-апертуры) для активного или проточно-промывного дренирования с последующим ушиванием основного разреза — современный стандарт, позволяющий добиться быстрой санации и заживления раны первичным натяжением.

16. Наметить проекционную линию и линию разреза при обнажении подмышечной артерии окольным доступом. Объяснить доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях.

I. Проекция и разрез

• Проекционная линия подмышечной артерии (a. axillaris): Проводится по медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis) при отведенной до 90° и супинированной руке. Эта линия соответствует медиальной борозде двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis). Проекция находится между передней и средней третями ширины подмышечной впадины.

• Линия разреза (окольный доступ): Разрез кожи проводят на 1-2 см кнаружи (латеральнее) от проекционной линии, также вдоль внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, длиной 8-10 см. Это позволяет избежать прямого повреждения проекционно лежащих здесь медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

II. Послойное объяснение доступа

1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.

2. Обнажают и рассекают собственную фасцию (fascia brachii) по ходу разреза.

3. Ключевой момент: Тупо (пинцетом, кровоостанавливающим зажимом) раздвигают ткани по медиальному краю клювовидно-плечевой мышцы, отводя ее кнаружи. Под ней находится сосудисто-нервный пучок, окруженный фасциальным влагалищем.

4. Вскрывают влагалище пучка. Синтопия элементов в пучке (с латеральной стороны в медиальную): Нервы (латеральный, медиальный, задний пучки плечевого сплетения) → Подмышечная артерия → Подмышечная вена (лежит наиболее медиально и поверхностно). Медиальный пучок нервов лежит непосредственно кзади от артерии.

III. Последствия перевязки подмышечной артерии на разных уровнях

• Выше отхождения подлопаточной артерии (a. subscapularis): Это уровень первого отрезка артерии (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы). Коллатеральное кровообращение развивается плохо, так как перевязка выполняется проксимальнее (выше) основных коллатералей вокруг лопатки. Высок риск гангрены конечности.

• Ниже отхождения подлопаточной артерии, но выше отхождения глубокой артерии плеча (a. profunda brachii): Это уровень второго и третьего отрезков (позади и ниже малой грудной мышцы). При перевязке дистальнее (ниже) подлопаточной артерии включается мощный коллатеральный круг лопатки (анастомозы между a. subscapularis, a. suprascapularis, a. thoracodorsalis и ветвями a. transversa colli). Кровоснабжение конечности обычно сохраняется. Перевязку ниже отхождения a. subscapularis считают относительно безопасной.

17. Наметить проекционную линию и линию разреза при обнажении плечевой артерии окольным доступом в средней трети плеча. Объяснить доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях.

I. Проекция и разрез

• Проекционная линия плечевой артерии (a. brachialis): Проводится от вершины подмышечной впадины (при отведенной руке) или от медиального края двуглавой мышцы в верхней трети к середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы в локтевой ямке.

• Линия разреза (окольный доступ в средней трети): Длиной 6-8 см, проводят на 1,5-2 см кнаружи (латеральнее) от проекционной линии, по ходу внутреннего края двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii). Это позволяет избежать повреждения медиального кожного нерва предплечья, который лежит поверхностно по проекции.

II. Послойное объяснение доступа

1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

2. Рассекают собственную фасцию плеча (fascia brachii) по ходу разреза.

3. Тупо раздвигают ткани по медиальному краю двуглавой мышцы, отводя ее кнаружи. Под ней находится сосудисто-нервный пучок, лежащий на трехглавой мышце.

4. Влагалище пучка вскрывают. Синтопия (спереди назад): Плечевая артерия, две плечевые вены, а срединный нерв (n. medianus) лежит медиальнее артерии в верхней трети и спереди от нее в средней трети.

III. Последствия перевязки на разных уровнях

• Выше отхождения глубокой артерии плеча (a. profunda brachii): Коллатеральное кровообращение страдает, так как выключается основной анастомоз между системами плечевой и лучевой/локтевой артерий. Высок риск ишемии дистальных отделов конечности.

• Ниже отхождения глубокой артерии плеча (a. profunda brachii): Коллатеральный кровоток развивается хорошо за счет анастомозов глубокой артерии плеча (задняя и передняя огибающие плечевую кость артерии, лучевая коллатеральная) с возвратными артериями из лучевой и локтевой (верхняя и нижняя локтевые коллатеральные). Перевязка на этом уровне относительно безопасна.

18. Наметить проекционную линию и линию разреза при обнажении лучевой артерии в нижней трети предплечья. Объяснить доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях.

I. Проекция и разрез

• Проекционная линия лучевой артерии (a. radialis): Проводится от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча (или середины локтевой ямки) к пульсовой точке, расположенной на 0,5-1 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.

• Линия разреза: Длиной 6-8 см проводят по проекционной линии или непосредственно над ней в нижней трети предплечья.

II. Послойное объяснение доступа

1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

2. Ключевой этап: Рассекают собственную фасцию предплечья (fascia antebrachii) по желобоватому зонду между мышцами: латерально — плечелучевая мышца (m. brachioradialis), медиально — лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis).

3. В образовавшейся борозде (лучевая борозда) находится сосудисто-нервный пучок. Синтопия: Лучевая артерия лежит латерально, поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) — еще латеральнее, отделена от артерии. Сухожилие лучевого сгибателя запястья лежит медиально.

III. Последствия перевязки на разных уровнях

• В нижней трети предплечья (дистальнее отхождения поверхностной ладонной ветви): Дистальный кровоток страдает незначительно из-за развитой коллатеральной сети в области запястья и кисти, а также наличия поверхностной ладонной дуги (формируется в основном за счет локтевой артерии).

• Общий принцип: Перевязка одной из двух магистральных артерий предплечья (лучевой или локтевой) редко приводит к критической ишемии кисти благодаря их соединению через ладонные дуги (arcus palmaris superficialis et profundus).

19. Наметить проекционную линию и линию разреза при обнажении локтевой артерии в нижней трети предплечья. Объяснить доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях.

I. Проекция и разрез

• Проекционная линия локтевой артерии (a. ulnaris): Проводится от медиального надмыщелка плечевой кости к наружному (лучевому) краю гороховидной кости (os pisiforme).

• Линия разреза: Длиной 6-8 см проводят по проекционной линии в нижней трети предплечья.

II. Послойное объяснение доступа

1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

2. Рассекают собственную фасцию предплечья по желобоватому зонду по белой линии Пирогова (сухожильная полоска в апоневрозе). Это место сращения фасций и начала ладонного апоневроза.

3. Обнажается локтевая борозда, ограниченная:

   • Латерально (снаружи): сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis).

   • Медиально (внутри): сухожилие локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris).

4. В борозде на глубоком сгибателе пальцев лежит сосудисто-нервный пучок. Синтопия (от медиального края к латеральному): Локтевой нерв (n. ulnaris), локтевая артерия с двумя венами.

III. Последствия перевязки на разных уровнях

• В нижней трети предплечья (дистальнее отхождения общей межкостной артерии): Как и для лучевой артерии, последствия не критичны из-за наличия коллатералей через тыльную сеть запястья (rete carpale dorsale) и ладонные дуги, в формировании которых локтевая артерия играет ведущую роль.

• Перевязка проксимальнее (выше) отхождения общей межкостной артерии (a. interossea communis) ухудшает потенциал коллатерального кровотока, но он все равно осуществляется через анастомозы ветвей межкостных артерий с ладонной сетью запястья.

20. Наметить проекционную линию и линию разреза при обнажении бедренной артерии. Объяснить доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях.

I. Проекция и разрез

• Проекционная линия бедренной артерии (a. femoralis): Проводится по линии Кена (Can) — от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью (spina iliaca anterior superior) и лонным симфизом (паховая связка) к медиальному надмыщелку бедренной кости (точнее, к приводящему бугорку).

• Линия разреза (в средней трети бедра, где чаще требуется доступ): Длиной 8-10 см проводят по проекционной линии или на 0,5-1 см латеральнее нее (для окольного доступа). Типичный разрез начинается на 4-5 см ниже паховой связки.

II. Послойное объяснение доступа

1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

2. Рассекают широкую фасцию бедра (fascia lata) по желобоватому зонду.

3. Тупо раздвигают ткани по ходу разреза. Медиально (внутрь) обычно расположена портняжная мышца (m. sartorius), которую отводят медиально.

4. Обнажается приводящий канал (canalis adductorius), передняя стенка которого образована фиброзной пластинкой (lamina vastoadductoria). Ее рассекают, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Синтопия: Бедренная артерия, бедренная вена (лежит медиальнее артерии), и подкожный нерв (n. saphenus) лежит спереди от артерии.

III. Последствия перевязки на разных уровнях

• Выше отхождения глубокой артерии бедра (a. profunda femoris): Крайне опасна. Прерывается основной магистральный и коллатеральный путь. Риск гангрены конечности достигает 80%.

• Ниже отхождения глубокой артерии бедра (a. profunda femoris): Относительно безопасна. Развивается коллатеральное кровообращение через анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра (медиальная и латеральная огибающие, прободающие артерии) и ветвями подколенной артерии (верхние и нижние коленчатые артерии). Этот путь называется коллатеральным кругооборотом бедра.

21. Наметить проекционную линию подколенной артерии и линию разреза при окольном доступе. Объяснить задний (прямой) доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях.

I. Проекционная линия подколенной артерии (a. poplitea): Линия, проведенная от верхнего угла подколенной ямки (образованного медиальной и латеральной головками m. gastrocnemius) через середину подколенной ямки к нижнему углу (между головками икроножной мышцы), или, более точно, от точки на 1 см латеральнее срединной линии на уровне основания надколенника до середины подколенной складки.

II. Окольный доступ (через «Жоберову ямку» — медиальный доступ по Гринфельду-Тошину):

• Линия разреза: Длиной 7-8 см проводят вдоль заднего края сухожилия большой приводящей мышцы (m. adductor magnus), начиная от уровня медиального надмыщелка бедренной кости и направляясь вверх.

• Техника доступа:

  1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

  2. Обнажают и рассекают широкую фасцию бедра (fascia lata).

  3. Тупым путем (пинцетом, кровоостанавливающим зажимом) разделяют ткани по заднему краю сухожилия большой приводящей мышцы, которая является верхней границей «Жоберовой ямки» (треугольное пространство между m. adductor magnus, m. semimembranosus и m. semitendinosus).

  4. Уходя кзади от сухожилия, попадают в подколенную ямку. Подколенную артерию находят глубже, кпереди от подколенной вены и большеберцового нерва (n. tibialis). Последний лежит наиболее поверхностно в сосудисто-нервном пучке.

III. Задний (прямой) доступ:

• Линия разреза: S-образный или прямой разрез длиной 10-12 см по срединной линии подколенной ямки.

• Техника доступа: Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию подколенной ямки (fascia poplitea). Последнюю вскрывают осторожно, чтобы не повредить подкожный нерв (n. saphenus) и малоберцовый нерв (n. peroneus communis), который отходит от большеберцового нерва и идет вдоль латерального края ямки. Далее тупо раздвигают жировую клетчатку и обнажают сосудисто-нервный пучок. Синтопия (поверхностно в глубину): Большеберцовый нерв → Подколенная вена → Подколенная артерия.

IV. Последствия перевязки подколенной артерии на разных уровнях:

• Выше коленного сустава (проксимальнее отхождения верхних коленчатых артерий): Опасно из-за недостаточности коллатерального кровообращения. Риск гангрены голени и стопы высок.

• Между верхними и нижними коленчатыми артериями: Коллатеральный кровоток восстанавливается через артериальную сеть коленного сустава (rete articulare genus), образованную анастомозами верхних и нижних латеральных/медиальных коленчатых артерий (от подколенной) с ветвями глубокой артерии бедра (a. descendens genus) и передней большеберцовой артерии (a. recurrens tibialis anterior). При развитой сети исход может быть благоприятным.

• Ниже коленного сустава (дистальнее отхождения нижних коленчатых артерий): Опасность меньше, так как включаются коллатерали через артериальную сеть коленного сустава и возможны анастомозы между задней большеберцовой (a. tibialis posterior) и малоберцовой (a. fibularis) артериями.

22. Наметить проекционную линию задней большеберцовой артерии и линию разреза при окольном доступе. Объяснить доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях.

I. Проекционная линия задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior): Проводится от точки на 1 см кнутри от медиального края большеберцовой кости в верхней трети голени (соответствует уровню отхождения от подколенной артерии) к точке, расположенной на середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием в нижней трети.

II. Окольный доступ (в верхней и средней трети голени):

• Линия разреза: Длиной 10-12 см проводят от середины подколенной ямки вниз, смещаясь немного кнутри.

• Техника доступа:

  1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

  2. Обнажают и рассекают фасцию по ходу малой подкожной вены (v. saphena parva), которую отводят в сторону.

  3. Тупо раздвигают ткани между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы (m. gastrocnemius), рассекают сухожильную дугу камбаловидной мышцы (m. soleus).

  4. Разводят края камбаловидной мышцы. Глубже, на поверхности глубокого сгибателя пальцев, находится сосудисто-нервный пучок. Синтопия: Большеберцовый нерв (n. tibialis) лежит латеральнее, задняя большеберцовая артерия — медиальнее, между ними или кзади — задние большеберцовые вены.

III. Последствия перевязки задней большеберцовой артерии:

• В верхней трети голени: Кровоток дистальнее перевязки восстанавливается в основном через малоберцовую артерию (a. fibularis), которая является самой крупной ветвью задней большеберцовой и имеет множество анастомозов с ветвями передней и задней большеберцовых артерий (через лодыжечные сети и пяточную ветвь).

• В нижней трети голени: Коллатерали развиты лучше через анастомозы между латеральной и медиальной лодыжковыми ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также с ветвями передней большеберцовой артерии.

23. Наметить проекционную линию и линию разреза при обнажении передней большеберцовой артерии. Объяснить доступ и последствия перевязки артерии на разных уровнях.

I. Проекционная линия передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior): Линия, соединяющая две точки:

• Верхняя: Середина расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости.

• Нижняя: Середина расстояния между лодыжками (или точка на передней поверхности голеностопного сустава, на равном удалении от лодыжек).

II. Доступ (прямой):

• Линия разреза: Длиной 7-8 см проводят по проекционной линии в нужном отделе голени.

• Техника доступа:

  1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.

  2. Рассекают собственную фасцию голени (fascia cruris) по желобоватому зонду.

  3. Тупо раздвигают мышцы: между передней большеберцовой мышцей (m. tibialis anterior) (медиально) и длинным разгибателем пальцев (m. extensor digitorum longus) (латерально). В глубине, на межкостной мембране, лежит сосудисто-нервный пучок.

  4. Синтопия: Передняя большеберцовая артерия с двумя венами, а глубокий малоберцовый нерв (n. peroneus profundus) в верхней трети лежит латеральнее артерии, затем пересекает ее и идет медиальнее.

III. Последствия перевязки передней большеберцовой артерии:

• Кровоток дистальнее перевязки может восстанавливаться через анастомозы с задней большеберцовой и малоберцовой артериями через латеральную и медиальную лодыжковые сети (rete malleolare laterale et mediale), а также через пяточную сеть (rete calcaneum).

• Так как передняя большеберцовая артерия кровоснабжает преимущественно переднюю группу мышц голени, при ее перевязке возможен некроз этих мышц при недостаточности коллатералей.

24. Наметить проекционную линию и линию разреза для обнажения срединного нерва в нижней трети предплечья. Дать топографо-анатомическое обоснование доступа.

I. Проекционная линия срединного нерва (n. medianus) в нижней трети предплечья: Совпадает с проекционной линией лучевой артерии или проходит чуть медиальнее нее. Проводится от середины локтевой ямки к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей (или к точке на 1 см проксимальнее проксимальной кожной складки запястья по средней линии предплечья).

II. Линия разреза: Прямой разрез длиной 6-8 см по срединной линии предплечья в его нижней трети (что соответствует медиальному краю сухожилия лучевого сгибателя запястья).

III. Топографо-анатомическое обоснование доступа:

1. Послойность:

   • Кожа и подкожная клетчатка: тонкие.

   • Поверхностная фасция: выражена слабо.

   • Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii): плотная, покрывает мышцы. По срединной линии она утолщается, формируя так называемую «белую линию Пирогова» — сухожильную полоску, являющуюся ориентиром для доступа.

2. Мышечные ориентиры: Разрез проводят между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis) (латерально) и поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis) (медиально).

3. Расположение нерва: После рассечения собственной фасции по белой линии и разведения указанных сухожилий крючками, срединный нерв обнаруживается на небольшой глубине. Он лежит между сухожилиями указанных мышц, непосредственно под собственной фасцией. Глубже нерва располагается глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus).

4. Важные отношения: Кнаружи (латеральнее) от нерва обычно проходит лучевая артерия с сопровождающими венами. Кнутри (медиальнее) — локтевая артерия и нерв. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить их.

25. Наметить проекционную линию и линию разреза для обнажения седалищного нерва в средней трети бедра. Дать топографо-анатомическое обоснование доступа.

I. Проекционная линия седалищного нерва (n. ischiadicus) на бедре: Линия, проведенная от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром (в ягодичной области) к вершине подколенной ямки (или точке на середине расстояния между мыщелками бедра сзади).

II. Линия разреза: Прямой продольный разрез кожи длиной 10-12 см по проекционной линии в средней трети бедра.

III. Топографо-анатомическое обоснование доступа:

1. Послойность:

   • Кожа и подкожная клетчатка: плотные.

   • Широкая фасция бедра (fascia lata): прочная. Ее рассекают по ходу разреза.

2. Мышечные ориентиры и ложе нерва: После рассечения фасции проникают тупым инструментом в межмышечную щель:

   • Медиально (кнутри): полусухожильная (m. semitendinosus) и полуперепончатая (m. semimembranosus) мышцы.

   • Латерально (кнаружи): длинная головка двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris, caput longum).

3. Ход нерва: Седалищный нерв лежит в глубине этой щели, на большой приводящей мышце (m. adductor magnus), покрытый рыхлой клетчаткой. Важно: Длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо сверху вниз и снутри кнаружи, что необходимо учитывать при выделении нерва.

4. Соседние структуры: Глубже и медиальнее нерва могут проходить глубокие артерия и вена бедра (a. et v. profunda femoris). Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить их. В верхней части доступа ближе к ягодичной области нерв лежит более поверхностно, в нижней — уходит глубже.

26. Наметить проекционную линию и линию разреза для обнажения общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости. Дать топографо-анатомическое обоснование доступа.

I. Проекционная линия общего малоберцового нерва (n. peroneus communis) в этой области: Линия, огибающая шейку малоберцовой кости сзади наперед. Точка проекции нерва — на 1-1,5 см ниже головки малоберцовой кости и на 1 см кзади от ее наиболее выступающей части.

II. Линия разреза: Косой или S-образный разрез длиной 6-8 см, начинающийся позади головки малоберцовой кости, огибающий ее шейку и продолжающийся вперед по латеральной поверхности голени.

III. Топографо-анатомическое обоснование доступа:

1. Послойность:

   • Кожа и подкожная клетчатка: тонкие, подвижные.

   • Собственная фасция голени (fascia cruris): плотная. В этом месте к ней прикрепляется сухожильное начало длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus).

2. Расположение нерва: Нерв лежит поверхностно, непосредственно под собственной фасцией, вплотную к шейке малоберцовой кости. Он здесь фиксирован и легко травмируется.

3. Мышечные ориентиры: Нерв находится между двумя порциями (головками) длинной малоберцовой мышцы: ее начальной мышечной частью, берущей начало от головки и верхней части малоберцовой кости, и сухожильной дугой, под которой нерв проходит.

4. Техника выделения: После рассечения кожи и фасции, сухожильную дугу длинной малоберцовой мышцы осторожно приподнимают, и нерв становится виден. Важно: Необходимо бережно обращаться с нервом, так как он здесь очень уязвим. В этой же области от общего малоберцового нерва отходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis).

27. Подготовить набор хирургических инструментов для венесекции.

Набор инструментов для венесекции (вскрытия просвета вены):

1. Для обработки операционного поля и анестезии:

   • Антисептик (йодонат, хлоргексидин) и стерильные шарики.

   • Шприц инъекционный (5-10 мл).

   • Иглы инъекционные (2 шт.) для анестезии.

   • Раствор местного анестетика (0,25-0,5% новокаин или лидокаин, 50 мл) в стаканчике.

2. Для рассечения тканей и выделения вены:

   • Скальпель (лезвие №11 или 15) — для разреза кожи.

   • Анатомический пинцет — для бережного взятия тканей.

   • Хирургический пинцет — для более плотных тканей.

   • Ножницы прямые тупоконечные (типа Купера) — для рассечения фасции и подготовки вены.

   • Зажимы кровоостанавливающие типа «Москит» (2-3 шт.) — для захвата и временной остановки кровотечения из мелких сосудов, а также для подведения лигатур под вену.

3. Для работы с веной и наложения швов:

   • Венесекционная игла или желобоватый зонд — для подведения лигатур под вену.

   • Иглодержатель.

   • Режущая (колющая) игла для наложения швов на кожу.

   • Шовный материал (шелк, капрон №2-4 для лигатур, №0-1 для кожи).

   • Ножницы для срезания лигатур.

4. Вспомогательные материалы:

   • Стерильные салфетки и шарики.

   • Дренажная трубка (канюля) для введения в вену (при необходимости).

   • Лейкопластырь или бинт для фиксации.

   • Стерильные перчатки.

   • Стерильная подкладная пеленка для отграничения операционного поля.

Основные этапы: анестезия, разрез кожи, выделение вены из окружающих тканей, наложение двух лигатур (дистальная — завязывается, проксимальная — временно затягивается при введении канюли), вскрытие просвета вены, введение канюли, фиксация ее оставленной проксимальной лигатурой, ушивание раны.

28. Выполнить проводниковую анестезию и разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги II-V пальцев (по заданию экзаменатора) после подготовки и отграничения операционного поля.

1. Подготовка и отграничение поля: Обработка антисептиком всей кисти и пальца. Наложение стерильной пеленки с «окном» на пораженный палец.

2. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу:

   • У основания пальца (уровень основания основной фаланги) накладывают резиновый жгут-держалку для обескровливания.

   • Тонкой иглой (диаметр 0,4-0,6 мм) на уровне середины основной фаланги с тыльно-боковой поверхности с одной стороны пальца иглу продвигают до кости.

   • Вводят 2-3 мл 1-2% раствора лидокаина/новокаина, медленно продвигая иглу вперед к ладонной поверхности, чтобы анестетик омыл стволы собственных ладонных пальцевых нервов, идущих по бокам от сухожилия сгибателя.

   • Аналогично инъекцию повторяют с противоположной стороны пальца.

   • Ожидание: Не менее 10-15 минут для развития полной анестезии.

3. Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги:

   • Правило «рыбьей кости»: Разрез проводят продольно по среднебоковой линии фаланги, не доходя 2-3 мм до ногтевого валика и дистальной межфаланговой складки. Он должен огибать подошвенный пульпарный компартмент сбоку.

   • Цель: Вскрытие гнойной полости без повреждения сухожильного влагалища, сосудов и нервов, проходящих по ладонной поверхности.

29. Выполнить проводниковую анестезию и разрез при подкожном панариции средней фаланги II-V пальцев (по заданию экзаменатора) после подготовки и отграничения операционного поля.

1. Подготовка и анестезия: Аналогичны пункту 28 (анестезия по Оберсту-Лукашевичу на уровне основания пальца или основной фаланги).

2. Разрез при подкожном панариции средней фаланги:

   • Также применяют срединно-латеральный продольный разрез по тыльно-боковой поверхности средней фаланги.

   • Важно: Разрез не должен пересекать проекцию межфаланговых складок (риск контрактур, повреждения суставной капсулы).

   • При распространенном процессе возможны два параллельных разреза по боковым поверхностям (по типу «ракетки»).

30. Выполнить проводниковую анестезию и разрез при околоногтевом панариции I-V пальцев (по заданию экзаменатора) после соответствующей подготовки и отграничения операционного поля.

1. Подготовка и анестезия: Аналогичны пункту 28 (анестезия по Оберсту-Лукашевичу).

2. Разрез при паронихии (околоногтевом панариции):

   • Поверхностная паронихия: Остроконечными ножницами срезают приподнятый эпидермис, эвакуируя гной.

   • Глубокая паронихия (с поражением валика):

     • Клиновидное иссечение: Проводят продольный разрез через центр инфильтрата вдоль ногтевого валика, эвакуируют гной, иссекают края раны клиновидно для лучшего дренирования.

     • При тотальном поражении — два параллельных разреза по лучевому и локтевому краю ногтя с отсепаровкой и ревизией валика.

   • Ключевой момент: Не повредить ногтевое ложе и матрикс (основание ногтя), чтобы избежать деформации растущего ногтя.

31. Подготовить набор инструментов для операции при костном панариции.

• Для анестезии и подготовки: Шприц 5-10 мл, тонкие иглы, 1-2% раствор лидокаина/новокаина, резиновый жгут-держалка.

• Для разреза и доступа: Скальпель (лезвие №15), зажимы типа «Москит» или Бильрота, крючки для расширения раны.

• Для обработки кости: Острая хирургическая ложка (ложечка Фолькмана) для выскабливания (кюретажа) секвестров, прямой и изогнутый распатор для отслойки надкостницы, кусачки Люэра для скусывания костных выступов при резекции фаланги.

• Для дренирования и закрытия раны: Иглодержатель, режущая игла, шовный материал (рассасывающийся для глубоких слоев, нерассасывающийся для кожи), дренажная полоска (перчаточная резина).

32. Продемонстрировать на трупе технику проводниковой анестезии и разреза при тендовагините I пальца после соответствующей обработки и отграничения операционного поля.

1. Подготовка и анестезия: Обработка кисти и I пальца. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу на уровне пясти. Для I пальца (как и для V) часто применяют  : инфильтрация тканей у основания пальца со стороны ладони (в проекции ладонных пальцевых нервов).

2. Разрез при тендовагините I пальца (по Канавелю):

   • Проводят два разреза:

     • На пальце: Продольный разрез по тыльно-боковой поверхности основной фаланги I пальца.

     • На ладони: Разрез в проекции тенарного возвышения, идущий параллельно и кнаружи от складки тенара, не заходя проксимальнее дистальной ладонной складки.

   • Цель: Вскрытие синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя I пальца, которое сообщается с лучевой синовиальной сумкой (бурсой).

33. Выполнить на трупе проводниковую анестезию и разрез при тендовагините V пальца после соответствующей обработки и отграничения операционного поля.

1. Подготовка и анестезия: Аналогично, анестезия по Оберсту-Лукашевичу или Брауну-Усольцевой для V пальца.

2. Разрез при тендовагините V пальца (по Канавелю):

   • Также два разреза:

     • На пальце: Продольный разрез по тыльно-боковой поверхности основной фаланги V пальца.

     • На ладони: Разрез в проекции гипотенара, параллельный и кнутри от складки гипотенара, также не пересекая дистальную ладонную складку.

   • Цель: Вскрытие синовиального влагалища сухожилий сгибателей V пальца, которое сообщается с локтевой синовиальной сумкой.

34. Выполнить проводниковую анестезию и разрезы при тендовагините II-IV пальца (по заданию экзаменатора) после соответствующей обработки и отграничения операционного поля.

1. Подготовка и анестезия: Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу для соответствующего пальца.

2. Разрезы при тендовагините II-IV пальцев:

   • Применяют парные боковые разрезы (по Клаппу).

   • Первый разрез: По передне-боковой (не чисто боковой!) поверхности основной фаланги, от одной межфаланговой складки до другой. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, вскрывают сухожильное влагалище.

   • Формирование контрапертуры: Через вскрытое влагалище на противоположную сторону пальца проводят сомкнутый пинцет, над ним рассекают ткани, создавая второй разрез.

   • Дренирование: Через оба разреза проводят узкую дренажную полоску.

   • Разрез на ладони (при необходимости): В дистальной части ладони над слепым мешком влагалища, не заходя проксимальнее дистальной ладонной складки.

   • Важно: Разрезы на средней фаланге делают только при локализации там гнойного очага. Все разрезы не должны пересекать сгибательные складки суставов.

35. Флегмона срединного ладонного пространства

• Анестезия: Проводниковая по Оберсту-Лукашевичу или внутривенная под жгутом.

• Разрез: Продольный по средней линии ладони (от дистальной ладонной складки к центру ладони), огибая с лучевой стороны ладонный апоневроз (чтобы не повредить ветви срединного нерва).

• Инструменты: Скальпель, зажимы «москит», ножницы Купера, крючки, корнцанг для вскрытия гнойника, дренаж.

36-41. Пункции суставов (универсальный подход)

• Подготовка: Обработка антисептиком, отграничение стерильными салфетками.

• Техника: Толстой иглой (10-15 см) со шприцем.

• Ключевые ориентиры:

  • Плечевой: Спереди — между головкой плеча и клювовидным отростком. Самый безопасный.

  • Локтевой: Сзади — в центре треугольника между локтевым отростком и надмыщелками.

  • Лучезапястный: Со тыла — в «анатомической табакерке» или с лучевой стороны от сухожилия разгибателя пальцев.

  • Тазобедренный: Спереди — по линии от верхней передней подвздошной ости к симфизу, отступив 1-2 см книзу от середины линии. Важно! Игла строго перпендикулярно коже.

  • Коленный: Сбоку от надколенника (чаще снаружи), игла направлена под надколенник.

  • Голеностопный: Спереди — между лодыжками над суставной щелью, или сбоку — между сухожилиями.

42. Инструменты для ампутации бедра/голени

• Общий набор: Ампутационный нож, ретракторы (для защиты тканей), проволочная пила (Джильи) с ручками, лигатурные иглы (Дешана), кусачки Люэра (для кости), рашпиль, распатор (для надкостницы).

• Для бедра: + более массивные ретракторы, кровоостанавливающий жгут.

43. Ампутация голени — аналогично, инструменты меньшего размера.

44. Инструменты для трепанации черепа

• Скальпели, периостальный распатор, фрезы и сверла, проволочная пила (Джильи) или пневмодрель, кусачки Люэра, костные щипцы, элеваторы, мозговые шпатели, коагулятор.

45. Инструменты для трахеостомии

• Скальпель, зажимы, крючки, трахеорасширитель (Труссо), трахеостомические канюли (трубки), иглодержатель, иглы.

46. Верхняя трахеостомия

• Разрез: Продольный срединный от перстневидного хряща на 3-4 см вниз, или поперечный на 2 см выше яремной вырезки.

• Ориентиры: Перстневидный хрящ, яремная вырезка.

47. Шейный отдел пищевода

• Разрез: По переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Доступ: Между сосудами (снаружи) и пищеводом (внутри).

48. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому

• Положение: Лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону.

• Точка: Над поперечным отростком C6 (на уровне перстневидного хряща), кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

• Техника: Игла до поперечного отростка, затем скользит по нему кпереди, вводится 30-40 мл новокаина.

49-51. Маститы (разрезы)

• Субареолярный: Полулунный разрез по краю ареолы.

• Интерстициальный: Радиальные разрезы от ареолы к периферии железы.

• Ретромаммарный: Полулунный разрез по нижней переходной складке железы (под грудью).

52-53. Флегмоны грудной стенки

• Субпекторальные: Разрез по передней подмышечной линии ниже большой грудной мышцы.

• Предлопаточные: Разрез по заднему краю дельтовидной мышцы или вдоль лопатки.

54-55. Пункция и торакоцентез

• Положение: Сидя, наклонившись вперед, с опорой на руки.

• Точка для жидкости: По верхнему краю ребра в 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок под нижним краем ребра!).

• Точка для воздуха (пневмоторакс): Во 2-3 межреберье по среднеключичной линии.

• Оснащение: Толстая игла, шприц, зажим для фиксации, система с клапаном.

56. Пункция перикарда по Ларрею

• Положение: Полусидя.

• Точка: Между мечевидным отростком и левой реберной дугой.

• Техника: Игла направляется вверх под углом 45°, кзади и влево, вдоль задней поверхности грудины.

57. Инструменты для резекции ребра

• Скальпель, распатор, реберные ножницы (Дюро), костные кусачки, крючки.

58. Инструменты для резекции легкого

• Общий набор для торакотомии + сосудистые зажимы, аппарат для ушивания бронхов и сосудов (УКБ, УО), диссекторы.

59. Лапароцентез

• Точка: Чаще — по средней линии, на 2-3 см ниже пупка (белая линия живота — бессосудистая зона).

• Предотвращение ранений: Опорожнить мочевой пузырь, строго срединный доступ, использование тупого конца троакара после прокола кожи.

60. Разрез при паховой грыже

• Разрез: Параллельно и на 2 см выше паховой связки, от передней верхней подвздошной ости почти до лонного бугорка.

61. Аппендэктомия (доступы)

• Мак-Берни-Волкович-Дьяконов: Разрез перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю подвздошную ость, на границе наружной и средней трети этой линии.

• Ленандер: Параллельный паховой связке разрез на 2-3 см выше нее.

62. Срединная лапаротомия

• Разрез: От мечевидного отростка до лона строго по белой линии.

63. Инструменты для грыжесечения

• Общий набор + герниотом (апоневротический скальпель), гладилки, сетчатый имплант.

64. Инструменты для аппендэктомии

• Общий набор + зажимы для брыжейки, кисетный шов на кишечник.

65. Инструменты для наложения колостомы

• Общий набор + кишечные жомы, швы для фиксации кишки к коже.

66. Нефрэктомия

• Разрез по Федорову: От конца XII ребра по краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, кнаружи и вниз.

• Разрез по Израэлю: Параллельно XII ребру от мышцы, выпрямляющей позвоночник, до передней подмышечной линии.

67. Дренирование таза по Буяльскому-МакУортеру

• Разрез: Продольный, кнутри от прямой мышцы живота, выше лонного сочленения.

• Ошибки: Ранение мочевого пузыря (нужно опорожнить), сосудов.

68. Капиллярная пункция мочевого пузыря

• Точка: По средней линии, на 2-3 см выше лобкового симфиза. Игла строго вертикально.

69. Паранефральная блокада по Вишневскому

• Точка: В углу между XII ребром и длиннейшей мышцей спины.

• Техника: Игла до ощущения «провала» в забрюшинное пространство, вводят 60-80 мл новокаина. Анестетик растекается по паранефральной клетчатке.

70. Пластиночные швы на лице

• Инструменты: Тонкий иглодержатель, анатомический пинцет, ножницы, атравматичные иглы 3/8 круга, тонкий шовный материал (пролен 5/0, 6/0).

• Техника: Точное сопоставление краев, внутрикожный непрерывный или отдельные узловые швы с ранним снятием (на 4-5 день).