1. Этиотропная терапия

Микоплазмы чувствительны к трём группам антибиотиков

- макролиды

- Тетрациклины

- фторхинолоны

У детей применяют макролиды( Азитромицин, Кларитромицин , джозамицин , рокситромицин , спирамицин)

У детей старше 12 лет жизни можно применять тетрациклины( Доксициклин , Тетрациклин , моноциклин)

У подростков старше 18 лет и у взрослых используют фторхинолоны 2-4 поколения( Ципрофлоксацин, норфлоксацин , офлоксацин )

При микоплазмозе верхних дыхательных путей препараты назначают в течение 5-10 дней.

При пневмонии продолжительность антибактериальной терапии составляет не менее 2-3 недель

При генерализованных формах рекомендуют более продолжительные курсы . при поражении ЦНС используют Левомицетин, в том числе эндолюмбально

Комплекс терапии отмечают препараты ИФН( Виферон, Кипферон , реаферон), индукторы ИФН ( Амиксин , Анаферон, Циклоферон). При тяжелых и осложненных формах используют иммуноглобулины для внутривенного введения- пентаглобин , интраглобин, иммуновенин

2. Патогенетическая терапия

Под контролем иммунограммы назначают иммуномодуляторы( тималин, тактивин, Тимоген, Полиоксидоний, Ликопид, Деринат)

Дезинтоксикационная терапия при легкой и средней формах- инфузии Глюкозо- солевых растворов.

Рекомендую поливитамины, антиоксиданты, пробиотики( Бифиформ, Линекс, Бифидумбактерин форте)

По показаниям -препараты метаболической терапии- Рибоксин, кокарбоксилаза, элькар

Глюкокортикоиды, антигистаминные препараты , ингибиторы протеаз( контрикал ,гордокс), вазоактивные препараты( Кавинтон, Актовегин)

При сухом приступообразном кашле используют противокашлевые препараты( Синекод, глаувент, Либексин, Стоптуссин), при влажном кашле- муколитики( Бромгексин, Амброксол, ацетилцистеин) нетрадиционные отхаркивающие препараты( Мукалтин, Бронхикум , грудные сборы , ликорин , туссин)

3. Симптоматическая терапия

По показаниям жаропонижающие препараты и сердечные гликозиды

Эффективность лечения оценивают по данным клинико-лабораторных показателей через месяц Профилактика.

Своевременная изоляция и лечение больного,изоляция при поражении верхних дых путей 5-7д,при пневмонии 2-3 нед

Наблюдение за контактными, своевременное выявление и лечение новых больных.

В организованном коллективе -соблюдение санитарно-гигиенического режима, правил личной гигиены, ношение масок, вентиляция, проветривание, увеличение времени пребывания на свежем воздухе.

Профилактика внутриутробного микоплазмоза- своевременное обследование и лечение женщин детородного возраста и беременных. При выявлении клинико-лабораторных признаков урогенитального микоплазмоза начиная с 12 недели беременности назначают антибиотики( Азитромицин, Ровамицин, Эритромицин), Виферон, пробиотики, системная энзимотерапия, местное лечение под контролем клинико-лабораторных показателей

22) Токсоплазмоз. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиника приобретенного токсоплазмоза. Исходы. Клиника врожденного токсоплазмоза. Лабораторная диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов. Лечение, профилактика. Реабилитация реконвалесцентов. Организация лечебно-профилактической помощи.

23) ВИЧ-инфекция. ВИЧ- инфекция

а) ВИЧ. Этиология,эпидемиология,патогенез

ВИЧ – инфекция – заболевание, вызываемое ретровирусами, сопровождающееся поражением ИКК- мишеней, приводящее к развитию ВИДС с последующим формированием спектра оппортунистических инфекций, онкозаболеваний с фатально смертельным исходом.

Этиология:

1. Два типа вируса: ВИЧ-1- распространен повсеместно, выраженная патогенность

ВИЧ-2 – распространен в Западной Африке, низкая патогенность.

2. РНК – содержащий ретровирус

3. Сложное строение:

Поверхностные гликопротеины gp 41, gp 120, gp 160

Структурные белки: Ферменты – обратная транскриптаза, протеаза, интеграза

4. Клеточный тропизм- СD4+ клетки (Т-хелперы, моноциты, макрофаги, нейроглия, ДК, хромаффинные клетки кишечника)

5. Высокая скорость репликации

6. Высокая генетическая изменчивость

Эпидемиология:

Пути передачи:

1) Половой

2)Парентеральный

3) Вертикальный (риск 15-30%)

• Антенатальный период (15-20%)

• Интранатальный (50-60%)

• Постнатальный (грудное вскармливание) – 20-30%

б)ВИЧ. Классификация. Клиника в стадии первичных проявлений

Классификация

• Инкубационный период (1)

• Стадия первичных проявлений (2А, 2Б, 2В)

• Латентная стадия (3)

• Стадия вторичных заболеваний ((4А, 4Б, 4В, фазы прогрессирования и ремиссии)

• Терминальная стадия (5)

Стадия первичных проявлений. Клиника:

Фаза 2А – бессимптомная

2Б – острая ВИЧ инфекция без вторичных заболеваний

2В – острая ВИЧ – инфекция со вторичными заболеваниями

Показатели	Фаза 2Б	Фаза 2В
ЧАСТОТА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СИМПТОМЫ: Мононуклеозоподобный с-м Катаральный с-м Диарейный с-м Нейротоксический с-м Экзематозный с-м Желтушный с-м Бактериальные инфекции Инфекции простого герпеса Кандидоз	25% 10 40 дн 23,1 69,2 30,8 7,7 7,7 - - - -	25% 14 60 дн 60 66,7 53,3 26,7 13,3 - 80 33,3 13,3

в)ВИЧ. Стадия вторичных заболеваний. Клиника

4А – Локализованные оппртунистические инфекции без поражения внутренних органов

Ведущие синдромы	Симптомы
Кожно-слизистый	Дерматиты Стоматиты
Респираторный	Частые ринофарингиты, ларинготрахеиты, бронхиты Отиты, синуситы, аденоидиты
Гастроинтестинальный	Сиалоадениты
Церебральный	Начальная ВИЧ – энцефалопатия

4Б - Локализованные оппртунистические инфекции с поражением внутренних органов.

Синдромы	Симптомы
Кожно-слизистый	-Волосистая лейкоплакия -Повторный опоясывающий герпес
Респираторный	-Повторные пневмонии -Туберкулез легких
Гастроинтестинальный	-Хронические гепатиты --Рецидивирующие энтероколиты
Церебральный	Умеренная ВИЧ-энцефалопатия
Кардиальный	Миокардиопатия
Ренальный	Нефропатия
Костномышечный	-Остеомиелиты -Миозиты
Глазной	Хореоретиниты, увеиты
Гематологический	Анемия
Общеинфекционный	Длительная немотивированная лихорадка, ночные поты

4В – Генерализованные формы оппортунистических инфекций, злокачественные опухоли с формированием полиорганной патологии.

Синдромы	Симптомы
Кожно-слизистый	Саркома Капоши
Респираторный	Пневмоцистная пневмония Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит Опухоли
Гастроинтестинальный	Хронические гепатиты Рецидивирующие энтероколиты Кандидоз пищевода Опухоли
Церебральный	Тяжелая ВИЧ-энцефалопатия Менингиты, энцефалиты Опухоли
Кардиальный	Миокардиты, миокардиопатии, Опухоли
Ренальный	Нефриты, нефропатия Опухоли
Глазной	Хореоретиниты, увеиты
Гематологический	Анемия Тромбоцитопеническая пурпура
Метаболический	Кахексия
Общеинфекционный	Длительная немотивированная лихорадка, ночные поты

г)Врожденная ВИЧ- инфекция

Дети, инфицированные ВИЧ внутриутробно, часто рождаются недоношенными, с признаками внутриутробной гипотрофии и различными неврологическими нарушениями. В постнатальном периоде такие дети плохо развиваются, страдают рецидивирующими инфекциями, у них обнаруживается персистирующая ГЛАП, гепато и спленомегалия.

Первыми признаками болезни часто бывают упорный кандидоз полости рта, задержка роста, нарушения прибавки массы тела, отставание в психомоторном развитии

Лабораторные исследования показывают лейкопению, анемию, тромбоцитопению, повышение трансаминаз, гипергаммаглобулинемию.

д)ВИЧ. Лабораторная диагностика. Диф диагностика с учётом ведущих синдромов в стадии ГЛАП

Вертикальный путь:

• ПЦР на ДНК провируса при высоком риске ВИЧ-И в первые 48часов, всем детям- в возрасте 4-6 нед. И 4-6 мес.

• При + ПЦР второе обследование проводят в кратчайшие сроки

• Д-з ВИЧ-И ставят при двух + ПЦР и начинают АРТ

• Снятие с учёта

• 2 и более (-) результата ПЦР в 4-6 нед, 4 мес. и старше

• 2 и более (-) результата ИФА

• Отсутствие выраженной гипогаммаглобулинемии

• Отсутствие клиник ВИЧ-И

• Ребенок не прикладывался к груди женщины с ВИЧ-И

Половой и парентеральный пути:

-ИФА (суммарные антитела к ВИЧ)

-Иммуноблот (АТ к gp120, gp41, gp160 ВИЧ)

е)ВИЧ. Диф. Диагностика с учётом ведущих синдромов в стадии вторичных заболеваний

Опорно-диагностические признаки ВИЧ-инфекции («критерии Банга»):

— характерный эпиданамнез;

— генерализованная лимфаденопатия;

— прогрессирующая потеря массы тела (10% от исходной);

— необъяснимая диарея > 1 мес;

— длительная лихорадка > 1 мес. (постоянная или интермиттирующая);

— генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные,

паразитарные заболевания;

— наличие СПИД-индикаторных болезней;

— наличие оппортунистических инфекций;

— наличие лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, дисморфного синдрома, паротита, кардиопатии, артериопатии и др.

Диагноз «ВИЧ-инфекция» можно заподозрить клинически при наличии у детей 4-х диагностических признаков (у взрослых — 3-х признаков).

(По Тимченко)

ВИЧ инфекцию у детей необходимо дифференцировать в первую очередь с ПИД, а также с ИДС, возникающими всвязи с длительным применением кортикостероидных гормонов и химиотерапии.

(По Усевичу)

ж) ВИЧ.Лечение, профилактика. Организация лечебно-профилактической помощи. Приказы

1. Этиотропная терапия:

• Высокоактивная АРТ

• Лечение и профилактика оппортунистических инфекций

2. Патогенетическая терапия:

• Иммунокоригирующая терапия - препараты ИФН, индукторы ИФН, в/в Ig, факторы роста, цитокины

• Поливитамины, витаминно-минеральные комплексы

• Энтеросорбенты

• Гепатопротекторы

• Пробиотики, пребиотики

• Препараты церебральной поддержки (ноотропы, ангиопротекторы)

• Препараты метаболической терапии

• Растительные адаптогены

• По показаниям – дезитоксикационная терапия, ферментотерапия, антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз, ГК, оксигенотерапия

3. Симптоматические терапия

4. Режим, лечебное питание

1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) – азидотимидин (ретровир), ламивудин (эпивир)

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) – невирапин (вирамун) др.

3. Ингибиторы протеазы (ИП)- лопинавир/ритонавир (калетра) и др.

4. Ингибитор фузии- энфувиртид

5. Ингибиторы интегразы – ралтегравир (у взрослых)

6. Ингибиторы корецепторов – маравирок (у взрослых)

АРТ- назначение 3 препаратов из 2 групп, дествующих на различные этапы жизненного цикла ВИЧ, для стойкого подавления его репликации и невозможности выработать, лекарственную резистентность.

Схемы АРТ: 2НИОТ+ 1ННИОТ или 1 ИП. (Ретровир+Вирамун, или Калетра)

Вакцинация детей с перинатальным контактом по ВИЧ (приказ № 252 от 21.03.14)

• Детей с перинатальном контактом по ВИЧ, получившим 3этапную профилактику вертикальной передачи ВИЧ, в роддоме вакцинируют БЦЖ-М

• Детям с подтвержденным диагнозом ВИЧ-И вакцинацию против туберкулеза не проводят

• Иммунизация другими живыми вакцинами детям с ВИЧ-И проводят при отсутствии или умеренном ИДС (CD-4ЛФ до года ≤30%, 1-3 года≤25%, 3-5 лет≤20%, старще 5 лет≤500 кл/мкл)

• При исключении д-заВИЧ-И иммунизациюживыми вакцинами проводят без иммунологического обследования

• Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины вводят всем детям, рожденнымот женщин с ВИЧ-И.

• Детям с ВИЧ-И реакция Манту с 6 мес.2 раза в год

Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ

Антенатальный период

• При наличии показаний к АРТ – начинают ВААРТ в 1 триместре

• При отсутствии показаний к АРТ – начинают АРТ после 1 триместра

Период родов

• В/в АЗТ до пересечения пуповины

• При ВНК>1000 коп/мл – кесарево

Постнатальный период

• Отказ от грудного вскармливания

• При ВНК у матери<50 коп/мл –АЗТ 6 нед

• При ВНК у матери >50 коп/мл – АЗТ 4 нед+ лимивудин 4 нед + невирапин 2 нед