35. Холера. Холера. Этиология,эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика,лечение, реабилитация, профилактика.

Этиология Возбудителями холеры является биовары Vibrio cholerae: Vibrio choleare asiaticae и Vibrio El-Tor из рода Vibrio, семьи Vibrionaceae.

Холерные вибрионы способны продуцировать термостабильный эндотоксин, термолабильный экзотоксин (холероген) с сильным энтеротоксичным действием, а также фибринолизин, гиалуронидазу, коллагеназу, нейраминидазу и другие ферменты.Возбудители холеры имеют типоспецифический термостабильный О-антиген и групповой термолабильный Н-антиген (Базальное). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на 3 серологических типа: Отава, Инаба и Гикошима. По отношению к холерным фагам вибрионы делятся на 5 основных фаготипов: А, В, С, D, Е.Холерные вибрионы сравнительно устойчивы к факторам внешней среды, особенно биовар Эль-Top.

Они долго сохраняют жизнеспособность в воде, почве, сточных водах канализации, в пляжном песке, морской воде, на продуктах (в течение 1-4 месяцев), в фекалиях без высыхания - до 2 лет. При определенных условиях они могут размножаться даже в водоемах, иле. Все вибрионы малоустойчивы к действию прямого солнечного света, высушивания. При температуре 80 ° С они погибают в течение 5 мин, весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств.

Важной особенностью всех вибрионов является их высокая чувствительность к кислотам. Так, хлороуглеродная (соляная) кислота даже разведенная 1: 10 000 действует на них губительно. Эпидемиология Холера - типичный антропоноз.

Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители. Механизм заражения холерой фекально-оральный, возбудитель попадает в организм чаще всего через воду, реже через продукты питания или контактно-бытовым путем.

Восприимчивость к холере высокая. Перенесенная болезнь оставляет достаточно устойчив видоспецифический иммунитет. Повторные заболевания наблюдаются редко. Такие особенности холеры Эль-Top, как чаще и продолжительное носительство, большая устойчивость возбудителя к факторам внешней среды и антибиотикав, обуславливают более серьезный эпидемиологический прогноз. Схема патогенеза холеры имеет следующие этапы:  1. Попадание холерного вибриона в кишечник, размножение его в щелочной среде и разрушения, освобождения и накопление токсинов, в том числе холероген.  2. Усиление секреции изотонической жидкости: 
а) активация холерогена аденилциклазы мембран энтероцитов, усиленное образование цАМФ (цГМФ), повышение проницаемости биологических мембран энтероцитов для натрия и воды, 
б) блокирование натриевого насоса, резкое уменьшение реабсорбции изотонической жидкости.  3. Дегидратация (в катастрофической форме).  4. Сгущение крови, замедление кровотока, гипоксемия, гипоксия.  5. Метаболический ацидоз с накоплением токсичных продуктов.  6. Экстраренальные нарушения мочеиспускания (гипогидремия) вплоть до анурии, в тяжелых случаях - экстраренальная кома. жидкостью.Специфическая диагностика холеры

Клиника.

Эта острая карантинная кишечная инфекция протека ет с обильным водянистым поносом и рвотой, приводящими к обезвоживанию организма.  Инкубационный период в среднем длится 2 — 3 сут. Период раз гара начинается остро с появления диспепсии. Внезапно возника ет диарея. Дефекация безболезненна, боли в животе отсутствуют или выражены слабо. Испражнения в первые часы могут быть ка ловыми, но очень быстро теряют каловый характер, становятся водянистыми, очень обильными, мутновато-белыми, с плаваю щими хлопьями и по внешнему виду напоминают рисовый отвар. Патологические примеси чаще отсутствуют. Живот у больных хо лерой втянут, безболезненный при пальпации. Частота стула от 3 до 10 — 15 раз в сутки и более. За счет диареи у больных быстро развивается обезвоживание, которое нередко появляется уже после трех-пяти дефекаций. Рано возникают боли и судорожные подер гивания в икроножных и жевательных мышцах. К числу характер ных и ранних признаков холеры относятся мышечная слабость и адинамия. 

У детей 1-го года жизни холера встречается редко, но в энде­мичных очагах (Индия, Пакистан, Бангладеш) она возникает даже у новорожденных. Заболевание у детей грудного и раннего возра­ста начинается остро, бурно, с подъема температуры тела до 38 — 39 °C, профузной диареи и неукротимой рвоты, выраженных сим­птомов интоксикации, быстрого прогрессирования обезвожива­ния, поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Возникают генерализованные клонические судороги с выраженными конвуль­сиями и размашистыми движениями конечностей и головы, на­рушается сознание по типу сопора или комы. У новорожденных заболевание протекает наиболее тяжело, сопровождается быст­рым развитием эксикоза и приводит к летальному исходу

Дифференциальная диагностика

Бактериальные острые кишечные инфекции дифференцируются между собой, с вирусными острыми кишечными инфекциями (ротавирусной, аденовирусной, коронавирусной и др.), прото- зойными болезнями (криптоспоридиоз, амебиаз, лямблиоз, цик- лоспоридиоз), острыми хирургическими заболеваниями (аппен­ дицит, инвагинация)

Диагностика.

широко используется бактериологическое исследование. При его проведении фекалии забирают в стерильную посуду стерильными инструментами. Материал должен быть доставлен в лабораторию не позднее 2 ч от момента забора. При отсутствии возможности доставки в указанный срок материал допустимо хранить в холо­дильнике при 4 °C не более 6 ч. При гастрите наряду с калом ис­следуют рвотные массы, промывные воды желудка, пищевые про­дукты. При подозрении на генерализованную форму инфекции проводят посев крови. Предварительный ответ получают через 48 ч, окончательный — через 72 ч. Помимо этого используются экс- пресс-методы диагностики: определение антигенов возбудителей в РИФ, РНГА, реже проводят исследования методами ИФА, ПЦР. Серологическое исследование имеет ретроспективное значение. Лечение

1. Первоочередной и самой эффективной у больных холерой является патогенетическая терапия. Она охватывает лечебные мероприятия, направленные прежде всего на борьбу с обезвоживанием и потерей организмом больного минеральных солей, с ацидозом, а также на нейтрализацию и выведение токсинов из организма, уничтожение возбудителя.

Регидратация осуществляется в два этапа:

Первый этап регидратации должен быть проведен в течение первых часов болезни. Объем растворов должен равняться начальному дефициту массы тела, о котором можно узнать из опроса больного или его родственников. Для парентеральной регидратации используют солевые растворы. «Квартасиль» («Трисиль») «Ацесиль», «Хлосиль», «Лактосиль».

Струйное вливание растворов можно прекратить только после нормализации пульса, артериального давления, температуры тела. Критерием также является устранение гиповолемии, сгущение крови, ацидоза. По окончании первичной регидратации продолжают компенсаторную регидратацию (второй этап). Коррекция потери жидкости и метаболических нарушений проводится с учетом исследуемых в динамике (каждые 4-6 ч) показателей гомеостаза, количества фекалий и рвотных масс.Регидратационную терапию можно прекращать только в условиях значительного уменьшения объема фекалий, отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством фекалий в течение последних 6-12 час.

У детей регидратация также проводится солевыми растворами, но, как правило, с добавлением 20 г глюкозы на 1 л раствора. Детям до 2 лет разрешается вводить внутривенно капельно (не струйно!) До 40% определенной путем расчета количества раствора в течение часа, а вся первичная регидратация должна проводиться медленнее (в течение 5-8 ч).

2. Особой диеты больные холерой не нуждаются. Сначала назначают диету № 4, а после 3-4 дней - общую с преобладанием продуктов, которые содержат много калия (например, картофель).

3. Госпитализация проводится в стационары трех типов учитывая эпидемиологическую целесообразность: 1. холерный изолятор, в который госпитализируют больных холерой; 2. провизорный изолятор (госпиталь), куда госпитализируют из очага всех больных желудочно-кишечные заболевания для установления ления точного диагноза, 3. обсервационный изолятор (госпиталь) для обследования лиц, находившихся в контакте с больным или бактерионосители. Карантинные мероприятия (изоляция контактных лиц) проводятся в течение 5 суток. При обнаружении среди этого контингента больных холерой срок карантина определяется повторно от последнего контакта с выявленным больным. Лицам, которые были в тесном контакте с больным холерой, проводят экстренную профилактику. С этой целью применяют тетрациклин - 0,3 г 3 раза в сутки в течение 4 дней. Доза для детей уменьшается в соответствии с возрастом.

4. Применение сердечных гликозидов при лечении больных с декомпенсированным обезвоживанием противопоказано, поскольку прессорные амины углубляют нарушения микроциркуляции, способствуют развитию недостаточности почек.

5. В комплексной терапии больных холерой применяют антибиотики. При этом следует соблюдать принципы антибиотикотерапии: 1. назначение антибиотика после получения материала для бактериологического исследования, 2. непрерывность приема препарата (включая ночные часы), 3. парентеральное введение, а после прекращения рвоты - пероральное, 4. определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Больным назначают внутрь тетрациклин - 0,3 г 4 раза в сутки или доксациклин - 0,1 г каждые 12 часов. Применяют также левомицетин - 0,5 г 4 раза в сутки. Применение антибиотиков уменьшает продолжительность диареи. Курс лечения антибиотиками независимо от степени дегидратации должна составлять не менее 5 дней.

По такой же схеме проводится лечение бактерионосителей. При необходимости больным холерой приведены антибиотики назначают парентерально.

Профилактика холеры Больных выписывают из больницы после получения отрицательных результатов бактериологического исследования, которое почимаеться перед выпиской, через 24-36 ч после окончания лечения антибиотиками. Исследуют троекратно кал, а у лиц из числа декретированных контингентов также желчь (порции В и С) - однократно. Важнейшим элементом профилактики является раннее выявление больных и вибрионосиив и изоляция их.

Проводится тщательное эпидемиологическое исследование каждого случая холеры (вибриононосительства). При обнаружении случаев холеры осуществляют оперативный эпидемиологический анализ и уточняют границы ячейки. Необходимыми средствами являются профилактическая и заключительная дезинфекция, бактериологическое обследование на возбудителя холеры объектов внешней среды.Если при обследовании выявляются НАГ-вибрионы, таких больных немедленно госпитализируют, а в очаге проводят исследования необходимых материалов на возбудителя холеры.

При наличии случаев холеры ограничивают пользование водоемами, миграцию населения. Проводится широкая санитарно-просветительная работа.  Профилактика холеры предусматривает санитарную охрану границ от завоза инфекции извне.В случае неблагоприятной эпидемиологической ситуации решается вопрос о вакцинации. Она проводится детям старше 7 лет и взрослым корпускулярной холерной вакциной и холерогенанатоксином однократно в дозе 0,8 мл. Иммунитет после вакцинации сохраняется в течение 4-6 месяцев. Ревакцинация проводится по эпидемиологическим показаниям не ранее чем через 3 месяца после первичной вакцинации.

Прогноз холеры Благодаря широкому применению патогенетического лечения (регидратации) летальность от холеры резко уменьшилось, однако при обезвоживании III-IV степени прогноз всегда серьезный. В последнее время летальность уменьшилась с 6 до 1%.