34. Иерсиниозы. Иерсиниозы

а)Этиология, эпидемиология, патогенез

Кишечный иерсиниоз - Yersinia entericolitica , Псевдотуберкулез - Yersinia pseudotuberculosis(семейство энтеробактерий). Грамотрицательные клетки, палочковидной или овоидной формы, подвижны. Без спор, растут на обычных питательных средах. Отличаются друг от друга по О-антигену. Устойчивы к пенициллину и макролидам.У возбудителя псевдотуберкулеза есть сходные гены с

Эр, тканью печени,почек ,селезенки,кожи, кишечника).

Источник : дикие и домашние животные ,больные и носители.Для псевдотуберкулеза человек не источник!

Механизм -фекально-оральный, путь алиментарный(пища,вода), контактный . Иерсинии погибают при тепловой обработке, поэтому чаще заражение от термически необработанных блюд. Резервуар -мышиные грызуны

Преимущественно зимне-весенний период(псевдотуберкулез), весенний период(март-май) - кишечный .

Патогенез (из лекции):

• Внедрение возбудителя и повреждение клеток-мишений (гастро-, энтеро-, колоноциты, иммуннокомпетентные клетки).

• Бактериемия, вирусемия, токсинемия, формирование общих проявлений заболевания.

• Воспаление и иммунный ответ в слизистую ЖК

• Осложнения: бактериальные, аллергические, хирургические.

• Исходы заболевания.

б) Классификация, клиника иерсиниоза кишечника

Классификация :

1)по форме ( локализованная, генерализованная)

2)по тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая)

3)по течению( гладкое, негладкое,рецидивирующее)

4) по продолжительности(острое-до 3 мес, затяжное и хроническое)

5)осложнения :

специфические -аппендицит, миокардит, острый интестинальный нефрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, менингоэнцефалит

неспецифические(присоединение микст-инфекции, обострение хронической патологии)

Инкубационный период - 3-19 дней.

Клиника = кишечные + внекишечные проявления(при кишечном иерсиниозе начинается с кишечных проявлений!)

*интоксикация, длительный фебрилитет( 5 дней и более)

*начало острое ,редко постепенное . С интоксикации и инвазивной диареи энтеретического и энтероколитического характера

* выделяют синдромы: гастроинтестинальный, псевдоаппендикулярный, гепатитный, суставной, эритематозный

*приступообразные боли в животе в правой подвздошной области и около пупка, редко разлитые

*"+" симптомы раздражения брюшины, при пальпации метеоризм, урчание по ходу тонкого кишечника

*жидкий стул до 10-15 раз/сутки, с примесью слизи и крови

*гепатоспленомегалия, незначительная желтушность, потемнение мочи, посветление кала

*на 2-3 день полиморфная(мелкоточечная, пятнисто-папулезна, геморрагическая) сыпь вокруг суставов, на кистях и стопах(с-м "перчаток", " носков") - патогномонично!

*катаральные изменения( фарингит, тонзиллит) +воспалительные изменения суставов(припухлость, покраснение, боль, ограничение движения)

б)Классификация, клиника интерстинального и эктраинтерстинального псевдотуберкулеза. Осложнения

Классификация:

1.По распространенности(локализованная, генерализованная)

2. По форме :

-типичная(экзантемная(скарлатиноподобная), мононуклеозоподобная, абдоминальная, суставная, гепатитная, комбинированная)

-атипичная(стертая, субклиническая, катаральная)

3.По тяжести( легкая, среднетяжелая, тяжелая

4. По течению(острое(до 1 мес), затяжное(до 3 мес), с обострениями и рецидивами)

5.По осложнениям: специфические -аппендицит, миокардит, острый интестинальный нефрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, менингоэнцефалит

Инкубационный период - 3-18 дней.

Гастроинтестинальный синдром : тошнота, рвота, боли в животе, диарея энтеритического характера

Опорные диагностические признаки псевдотуберкулеза:

1.Эпидемический анамнез – термически необработанных овощей, контакт с грызунами.

2. Острое начало

3. Повышение температуры тела до 38-39С, симптомы интоксикации до 2-3 и более недель.

4. Диарея инвазивного характера (зелень, слизь, кровь).

5. Постоянные боли в правой подвздошной области, псевдоаппендикулярные знаки – "синдром правой подвздошной области".

6. Внекишечные проявления:

Экзантема: полиморфная – мелкоточечная, пятнисто-папулезная, узловатая эритема), локализация – сгибательная поверхность конечностей. боковая поверхность туловища, складки, вокруг суставов, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона".

Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

Гепатит ( желтушная или безжелтушная форма)

Артрит, артралгия лучезапястных, межфаланговых, коленных, голеностопных суставов

Катаральные симптомы(скарлатиноподобный синдром - гиперемия миндалин, мелкоточечная/мелко пятнисто-папулезная сыпь с 1 дня ,сгущаясь в области шеи, лица, кистей ,стоп (с-м перчаток, носков, капюшона)

+ могут поражаться почки,ССС,нервной системы, мононуклеозоподобный синдром

7. Частые осложнения – нейротоксикоз, ИТШ, ДВС-синдром, ПНП и др. специфические -аппендицит, миокардит, острый интестинальный нефрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, менингоэнцефалит

в) Лабораторная диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов

1)Эпидемическая

2)Клиническая

3)Лабораторная

*ОАК:лейкоцитоз,нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ

*Материал - кал,моча -бактериология

*РА,РПГА(серология) специфические АТ на 6-10 сутки, ИФА -на 3 сутки

*ПЦР (ДНК)

*ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при генерализованных формах токсическое поражение почек); *БХ крови: повышение АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме);

*Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ (ДВС-синдром)

Инвазивная диарея

ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ Энтероколитические Хирургические заболевания- формы шигеллёза, о.аппендицит, инвагинация сальмонеллёз Дисбактериоз кишечника ЭГЭ, ЭИЭ Болезнь Крона Кампилобактериоз НЯК Иерсиниоз, псевдотуберкулёз Капилляротоксикоз Протоозы (амёбиаз) Опухоли кишечника

ДД псевдотуберкулеза( с-м диарейный, экзантема, мононуклеозоподобный синдром, суставной)

	Схожие	Отличие данного заболевания от П	Диагностика
Иерсиниозы	Лихорадка, интоксикация, гепатодиенальный синдром, полиаденопатия, сыпи, полиочаговость.	Клинически дифференцировать невозможно	Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание IgG к иерсиниям в ИФА, РПГА, РНИФ
Сальмонеллез	Лихорадка, интоксикация, боли в животе, диарея, слизь в стуле, тошнота, рвота, увеличение печени, селезенки.	Клинически дифференцировать сложно. Нет полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.	ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к салмонеллам в ИФА, РПГА.
Энтеровирусная инфекция	Лихорадка, экзантема, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, энцефалит.	Клинически дифференцировать сложно.	Вирусология, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к аденовирусам в ИФА, РНИФ.
Краснуха	Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема	Поражаются только затылочные лимфоузлы, нет гепатолиенального синдрома, полиочаговости	IgM к вирусу краснухи ИФА.
Инфекционный мононуклеоз	Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка	Клинически дифференцировать сложно Нет полиочаговости нет сыпи	IgM к ЭпштейнаБарр в ИФА, "+" тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары > 10%.

г) Лечение . Реабилитация, диспансеризация и профилактика.

Основа лечения :

*режим

*регидратация( в 2 этапа: 6 и 18 часов)

*диета(уменьшение объёма пищи при лёгких формах – на 15-20%, при среднетяжёлых и тяжёлых формах – на 30-70%, увеличение кратности приёма пищи до 6-10 раз, постепенное увеличение объёма и кратности приёма пищи, обильное питьё, водно-чайная пауза не используется! Желательно обогащенные пре- и пробиотиками продукты (творог, йогурт, сыр твердых сортов, масло, омлет, сухари и т.д.).

*патогенетическая терапия(сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты)

*этиотропная терапия(антимикробные,иммуноглобулины оральные): стартовые(макролиды,тетрациклины(у лиц старше 8 лет),нитрофураны) ; резерв (карбапенемы(имепенем,меропенем)+в-лактамаз.пенициллины(аугментин). Локализованные формы - 5-7д, генерализованные - не менее 14 д.

*симптоматическая терапия(ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА-метоклопрамид (церукал, риабал),КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА-Дюспаталин, бускопан, но-шпа, спазмомен40 и др.,КУПИРОВАНИЕ МЕТЕОРИЗМА -«пеногасители» - эспумизан, юниэнзим ,Сорбенты (диосмектит),АНТИДИАРЕЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Лоперамид при осмотической, секреторной диареях)

Реабилитация (из лекции)

1. Диспансерное наблюдение – 1-3 мес.

2. Лечебное питание

3. Иммунотерапия: препараты ИФ ( КИП, КИПферон, виферон), индукторы ИФ (анаферон, амиксин, циклоферон, неовир)

4. Пробиотики (бифиформ, линекс, бактисубтил, аципол, бион-3), затем пребиотики (нормазе, эубикор, хилак-форте)

5. Поливитамины (мультитабс, сана-сол, триавит)

6. Ферментотерапия ( креон, мезим-форте, юниэнзим, панкреатин) – по показаниям

7. Специфические бактериофаги 1-2 курса (по показаниям)

8. Гепатопротекторы (хофитол, галстена) – по показаниям

9. Вазоактивные нейрометаболиты (инстенон, актовегин, кавинтон и др.) – по показаниям

10. ФТЛ ( электрофорез, массаж)

11. Фитотерпия

Профилактика :

• Постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением

• Противоэпидемические мероприятия в очагах

• Изоляция в домашних условиях или в боксы стационара

• Разобщение контактных в течении 7 дней с ежедневным контролем стула