33. Условно-патогенная кишечная инфекция Условно - патогенная кишечная инфекция (стафилококкоз, клебсиелез, протеоз, клостридиоз)

а) Этиология, эпидемиология, патогенез

Стафилококкоз( по типу инвазивной, реже секреторной диареи) Поражает : кожа, ПЖК, органы дыхания, нервная система, почки, печень, кишечник Энтерит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит Преимущественно у новорожденных и детей первого года , у детей с ослабленной иммунной системой Staphylococcus aureus - шаровидные, неподвижные, без спор, факультативно-анаэробные грамположительные бактерии. Ч к цефалоспоринам 3-4 поколения, карбопенемам, ванкомицину, фторхинолонам Источник : больной/носитель Контактный(у новорожденных, детей первого года), воздушно-капельный, пищевой пути

Клебсиеллез(по типу секреторной диареи - через аденилатциклазу) Поражает : ЖКТ, бронхолегочная система, почки, головной мозг, оболочки. Семейство Enterobacteriaceae. Палочковидные, неподвижные, без спор, грамотрицательные ,факультативно-анаэробные микроорганизмы. ВЫРАЖЕННАЯ КАПСУЛА! Высокая резистентность к АБ, УФ-лучам, низким и высоким t, дезинфектантам. Содержат О(эндотоксин) и К -антиген. K.ozaenae( нос), K. rhinoscleromatis(склерома - заболевание ВДП), K.pneumoniae (пневмонии, бронхиты, отиты, инфекции мочеполовых путей, желчных путей, пищевые токсикоинфекции, ОКИ) Источник : больной/носитель Механизм :фекально-оральный, контактный, воздушно-капельным путем Наиболее подвержены новорожденные и дети раннего возраста

Протеоз ( по типу инвазивной диареи. Главное - ВОСПАЛЕНИЕ) Источник : больной, носитель Пути передачи: пищевой(сырые, полуфабрикаты, готовые блюда с большим содержанием белка), водный, контактный путь восприимчивы преимущественно новорожденные и дети раннего возраста, пациенты с иммунодефицитом, больные в п/о периоде Палочковидные грамотрицательные факультативно-анаэробные подвижные бактерии, спор не образуют. Не прихотливы к условиям роста и питательным средам. Содержат Н и О-антигены. 5 видов : P.vulgaris, P.morgani, P.mirabilis, P.retgari, P.inconstans. Высоко резистентны к АБ, УФ-лучам, дезинфектантам. Могут поражать : ЖКТ, мочевыводящие пути, органы дыхания, ЛОР-органы, костная ткань, мозговые оболочки, кожа. Синдромы : гастрит, гастроэнтерит, у детей раннего возраста чаще - энтерит, энтероколит

Клостридиоз(по типу секреторной диареи - через аденилатциклазу) Это палочковидные споробразующие грамположительные анаэробные бактерии Синдромы:гастроэнтерит, некротический энтероколит, анаэробный сепсис C.botulinum, C.perfringens А,С,Р ; C.difficile C.perfringens A - наибольшее значение у детей(гастроэнтериты, некротические энтериты). Энтеротоксин и альфа-токсин(лецитиназа) - летальный, некротический и гемотоксический эффект Источник -человек и животные, м-м фекально-оральный , алиментарный путь (колбасные изделия, молочные продукты), контактно-бытовой путь С.difficile - развивается псевдомембранозный колит на фоне или после длительного применения АБ у больных с тяжелыми инф.процессами(сепсис,менингит,пневмония) Летальный энтеротоксин и цитотоксин Источник- больной, носитель Передача контактным путем

Патогенез (из лекции):

• Внедрение возбудителя и повреждение клеток-мишений (гастро-, энтеро-, колоноциты, иммуннокомпетентные клетки).

• Бактериемия, вирусемия, токсинемия, формирование общих проявлений заболевания.

• Воспаление и иммунный ответ в слизистую ЖК

• Осложнения: бактериальные, аллергические, хирургические.

• Исходы заболевания.

б)Классификация, клиника УПИ с эндогенным путем инфоцирования. Осложнения

Классификация УПИ(Учайкин):

1. По распространенности : локализованная, генерализованная(септическая)

2.По форме:

-типичная(гастроэнтерит, гастрит, энтерит, энтероколит)

-атипичная(стертая, бессимптомная, гипертоксическая)

3. По тяжести процесса( легкая, среднетяжелая, тяжелая)

4. По течению ( острое, затяжное, хроническое)

5. По характеру осложнений: дисбактериоз, пневмония, отит

6. Микст-инфекция

Опорные диагностические признаки : *указание в анамнезе на лечение АБ тяжелая фоновая патология, ИДС

*постепенное начало

*постепенное ухудшение характера испражнений. Стул жидкий с примесью слизи и прожилками крови

*постепенное усиление интоксикации

*гепатоспленомегалия

*торпидность к проводимой терапии

*изменение ОАК- лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ

*выделение из кала УПМ( >10 ⁵ КОЕ / мл)

*нарастание титра антител к аутоштамму , выявление факторов патогенности

Осложнения :

специфические для клостридиоза: эксикоз, мегаколон, перфорация стенки кишки, перитонит,септицемия

в) Клиника УПИ с экзогенным путем инфицирования

ИНВАЗИВНАЯ ДИАРЕЯ!!!!

Опорные диагностические признаки :

*эпиданамнез - употребление длительно и неправильно хранившихся продуктов, наличие гнойного мастита у женщины

*острое начало после предельно короткого инкубационного периода

*повышение t до 38-39 С, резкое ухудшение состояния

*боли в животе преимущественной локализацией в эпигастрии

*повторная рвота, тошнота

*стул жидкий энтеритического или колитического характера

*быстрая положительная динамика на фоне терапии

*изменение ОАК - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ

*выделение из рвотных масс, промывных вод, остатков пищи ,кала - УПМ

-клебсиеллез(выраженная тяжесть, длительное увеличение t, увеличение печени, желтуха)

-стафилококкоз( длительный субфебрилитет, постепенное развитие токсикоза с эксикозом 2-3 степени, есть другие очаги -отит, пиодермия,омфалит)

-протей( постепенное начало, субфебрильная температура, постепенно токсикоз с эксикозом, метеоризм)

г)Лабораторная диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущего синдрома

Диагностика. Критерии:

1)Эпидемические

2)Клинические

3)Лабораторные

*Материал : фекалии, рвотные массы, остатки пищи(при экзогенном),промывные воды желудка, кровь-бактериология

*РА,РНГА - нарастание титров Ат в 4 раза и более в динамике(Ат с 6-7 дня) *ОАК :лейкоцитоз,нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ

*биопсия слизистой -псевдомембранозный колит Дифференциальная диагностика:

Инвазивная диарея

ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ Энтероколитические Хирургические заболевания- формы шигеллёза, о.аппендицит, инвагинация сальмонеллёз Дисбактериоз кишечника ЭГЭ, ЭИЭ Болезнь Крона Кампилобактериоз НЯК Иерсиниоз, псевдотуберкулёз Капилляротоксикоз Протоозы (амёбиаз) Опухоли кишечника

Водянистая диарея

ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ Вирусные инфекции Синдром мальабсорбции Эшерихиозы ЭПЭ, ЭТЭ (целиакия и др.) Энтеритические формы Пищевой аллергоз сальмонеллёза, шигеллёза, Простая диспепсия УПИ Дисбактериоз кишечника Криптоспоридиоз Холера Паразитозы (лямблиоз)

д)Лечение. Реабилитация, диспансеризация и профилактика

ЛЕЧЕНИЕ(СМ . ЛЕКЦИЮ № 1 ОКИ)

1.Легкая форма -амбулаторно, остальные -госпитализация.

Основа лечения :

*режим

*регидратация( в 2 этапа: 6 и 18 часов)

*диета(уменьшение объёма пищи при лёгких формах – на 15-20%, при среднетяжёлых и тяжёлых формах – на 30-70%, увеличение кратности приёма пищи до 6-10 раз, постепенное увеличение объёма и кратности приёма пищи, обильное питьё, водно-чайная пауза не используется! Желательно обогащенные пре- и пробиотиками продукты (творог, йогурт, сыр твердых сортов, масло, омлет, сухари и т.д.).

*патогенетическая терапия(сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты)

*этиотропная терапия(антимикробные,иммуноглобулины оральные): стартовые(макролиды,тетрациклины(у лиц старше 8 лет),нитрофураны) ; резерв (карбапенемы(имепенем,меропенем)+в-лактамаз.пенициллины(аугментин). Локализованные формы - 5-7д, генерализованные - не менее 14 д.

*симптоматическая терапия(ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА-метоклопрамид (церукал, риабал),КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА-Дюспаталин, бускопан, но-шпа, спазмомен40 и др.,КУПИРОВАНИЕ МЕТЕОРИЗМА -«пеногасители» - эспумизан, юниэнзим ,Сорбенты (диосмектит),АНТИДИАРЕЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Лоперамид при осмотической, секреторной диареях)

+

Для клостридиоза(дефициле) -отмена АБ, замена на ванкомицин и метронидазол

Реабилитация (из лекции)

1. Диспансерное наблюдение – 1-3 мес.

2. Лечебное питание

3. Иммунотерапия: препараты ИФ ( КИП, КИПферон, виферон), индукторы ИФ (анаферон, амиксин, циклоферон, неовир)

4. Пробиотики (бифиформ, линекс, бактисубтил, аципол, бион-3), затем пребиотики (нормазе, эубикор, хилак-форте)

5. Поливитамины (мультитабс, сана-сол, триавит)

6. Ферментотерапия ( креон, мезим-форте, юниэнзим, панкреатин) – по показаниям

7. Специфические бактериофаги 1-2 курса (по показаниям)

8. Гепатопротекторы (хофитол, галстена) – по показаниям

9. Вазоактивные нейрометаболиты (инстенон, актовегин, кавинтон и др.) – по показаниям

10. ФТЛ ( электрофорез, массаж)

11. Фитотерпия

Профилактика:

1)рациональная АБ-терапия( клостридиоз)

2)противоэпидемические мероприятия в стационарах, роддомах

3)соблюдение саннорм при приготовлении и хранении пищи

4)санация очагов инфекции( клебсиеллы, стафилококк)

ИЗ ЛЕКЦИИ:

• Постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением

• Противоэпидемические мероприятия в очагах

• Изоляция в домашних условиях или в боксы стационара

• Разобщение контактных в течении 7 дней с ежедневным контролем стула