31. Норовирусный гастроэнтерит –

( Норволк) – острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом , вызываемое норовирусами, характеризующееся развитием гастрита, гастроэнтерита и синдрома дегидратации.

Источником является только человек (больной или вирусовыделитель), выделяющий норовирус в течение 3 нед. и более после.

Инфекция распространяется водным, пищевым, контактно-бытовым путями. Норовирусы обнаруживают в продуктах питания: морепродуктах (особенно двустворчатых моллюсках), свежих ягодах и овощах, птице, мясе, хлебобулочных изделиях. Считается, что инфицирование происходит при нарушении условий выращивания и транспортировки (контаминация сточными водами) и отсутствии должной термической обработки. Кроме зараженных продуктов, источником часто являются сотрудники общественного питания, доказано, что до трети пищевых вспышек связано с инфицированным персоналом.

Заболеваемость норовирусной инфекцией регистрируется в течение всего года с подъемом в осенне-зимний период, преимущественно носит спорадический характер, но отмечаются пищевые и водные вспышки.

Патогенез: Точно не известен. Подобен патогенезу при ротавирусной инфекции.

Основные изменения происходят в области входных ворот инфекции – тонком кишечнике.

После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет

Клиника:

Инкубационный период (1-3 сут.). Начинается остро, с появления болей в животе, тошноты и рвоты. Позднее присоединяется жидкий, водянистый, без примесей стул до 3-5 раз/сут, нечастая рвота в теч 1-2 дней. Симптомы интоксикации ярко не выражены

Течение заболевания острое, гладкое, без осложнений. Выздоровление через 2-3 сут

Диагностика: ПЦР, ИФА

Лечение: см. ротавирусную инфекцию ( полибактерин, кипферон, арбидол и др.)

32. Кампилобактериоз. Этиология. Патогенез. Клиника. Особенности у новорожденных детей. Диагностика. Лечение. Реабилитация и профилактика.

ЭТИОЛОГИЯ

Это острое инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом и характеризующееся симптомами интоксикации и поражением ЖКТ, редко у иммуннокомпроментированных и новорожденных - генерализованные формы. Основной путь - пищевой, ведущим фактором является инфицированное мясо, овощи, фрукты, значительно реже инфекция передается водным и контактно-бытовым путем.

Встречается во всех возрастных группах, но больше подвержены дети от одного года до 3-5 лет; Инфицированные беременные могут передавать инфекцию при родах, описана трансплацентарная передача.

Семейство Campylobacteriaceae включает 3 рода: Campylobacter, Arcobacter, Helicobacter. Патогенны для человека: C. jejuni(гемоколит) и C. coli, C. fetus(генерализованные формы). К. не образуют спор, грамотрицательные палочки в виде запятых, крыльев «чайки в полете» или S-образной формы, подвижны.К. сильно подвержены влиянию и легко погибают при воздействии (содержание кислорода более 21%, высушивание, нагрев, дезсредства, кислая среда). Растут на агаровых средах с добавлением глицерина (1%), образуя мелкие колонии. Имеют термостабильный О-антиген и термолабильный Н-антиген.

ПАТОГЕНЕЗ(см. патогенез инвазивной диареи лекция № 1 ОКИ)

+

Патогенез (из лекции):

• Внедрение возбудителя и повреждение клеток-мишений (гастро-, энтеро-, колоноциты, иммуннокомпетентные клетки).

• Бактериемия, вирусемия, токсинемия, формирование общих проявлений заболевания.

• Воспаление и иммунный ответ в слизистую ЖК

• Осложнения: бактериальные, аллергические, хирургические.

• Исходы заболевания.

Возбудитель попадает через ЖКТ при алиментарном заражении. Пути : пищевой(чаще мясные и молочные продукты за 8-72 ч до начала заболевания), контактно-бытовой, водный

Стадия патогенез
Адгезия	за счет жгутиков и молекул адгезии
Инвазия	через мембрану эпителиальных клеток или через межклеточные промежутки эпителия
Изменения во входных воротах	воспалительный процесс (от катарального до язвенно-некротического). По лимфатическим сосудам проникают в мезентериальные лимфоузлы, возникает мезаденит, в процесс может вовлекаться аппендикс
Выработка токсинов	Эндотоксин вызывает неспецифические реакции: лихорадку, рвоту, боли в животе, активацию иммунной системы(цитокины) и внутрисосудистое свертывание крови. Энтеротоксины, близкие по строению к холерному токсину и термолабильному токсину E.coli, и цитотоксины (гемолизин, шигаподобный токсин, цитолетальный «взрывной» токсин)
Аутоиммунный компонент	липополисахариды C. jеuni, аналогичные структуре ганглиозидов синапсов, в р-те продукции аутоантител блокируется передача импульса в синапсах мотонейронов
Внекишечные проявления	прогрессирование бактериемии в сепсис с развитием вторичных очагов (эндокардит, менингит, энцефалит, перитонит, плеврит, артрит)

КЛИНИКА

Инкубационный период от 1 до 10 дней, чаще 2–5 дней. Доказана связь перенесенного К с формированием СРК.У женщин в процесс вовлекаются репродуктивные органы, что приводит к выкидышам и бесплодию.

Опорные диагностические признаки К(инвазивная, иногда водянистая диарея) :

• чаще регистрируется в летнее время

• синдромы : интоксикационный, местных изменений, дегидратации, гепатоспленомегалии

• начало острое(1 сутки)(80%)-с увеличения t и интоксикационного синдрома , подострое( диарея, рвота, лихорадка с 2-3 дня)

• повышение t до 38С, кратковременное

• с-мы интоксикации слабо либо отсутствуют

• с-мы: гастрит, гастроэнтерит, энтерит,гастроэнтероколит, энтероколит, колит, гемоколит

• приступообразные интенсивные боли в животе, чаще справа или в околопупочной области, редко тенезмы(болезн. дефекация), рвота,тошнота

• развитие терминального илеита, мезаденита и о.аппендицита

• синдром дегидратации развивается при гастроэнтеритическом варианте

• синдром гепатоспленомегалии в 50% с конца 1 недели

по характеру течения : гладкое, негладкое, в т.ч. с обострениями и рецидивом,по продолжительности и исходу - Острая (до 1 мес), затяжная (до 3 мес), хроническая (более 3 мес), тяжесть - легкая, среднетяжелая, тяжелая

• Осложнения: панкреатит, гепатит(1-2я неделя болезни)-ранние, гемолитико-уремический с-м(ГУС), ДВС-синдром, с-м Гийена-Барре, артриты, кардиты, нефриты, узловатая эритема, с-м Рейтера, септикопиемия. Поздние осложнения развиваются ч-з 3-8 нед от начала

Генерализованная форма(часто у новорожденных). Основной возбудитель генерализованных форм - С. fetus. Характерна стойкая лихорадка (до 40°С и выше), ознобы, профузные поты, анемизация.Часто сильные диспептические явления,диарея,гепатоспленомегалия. Особенности у новорожденных:ч/з сутки после рождения лихорадка,диарея,с-м дых.расстройств. Менингит и менингоэнцефалит.

Типичная: - локализованная (гастроинтестинальная)

- генерализованная (септицемия, септикопиемия)

Атипичная: • стертая

• бессимптомная

• бактерионосительство (хроническое, реконвалесцентное, транзиторное)

	Легкая(30-40%)	Средняя(50-70%)	Тяжелая(1-5%)
Интоксикация	Отсутствует,легкая	Слабость,миалгия, головокружение	Делирий, менингизм,судороги
Лихорадка	До 38С	До 40С,озноб,потливость	До 40С
Поражение ЖКТ	4-5 раз стул, рвота 1-2 р	10-15 р стул , рвота повторная	15-20 раз и выше стул, рвота многократная
Дегидратация	-	1-2 степени	2-3 степени
Гепатоспленомегалия	-	0,5-1 см	1-2 см
Обратное развитие с-мов	К концу 1 нед	1-2 нед	>2-3 нед
Осложнения	-	+/-	+

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гастроинтестинальные формы - от других ОКИ (сальмонелла, шигелла, эшерихии, ротавирус, аденовирус), бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens). Генерализованную форму дифференцируют от сепсиса различной этиологии. При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию. При продолжительном поражении толстой кишки исключить б.Крона и неспецифический язвенный колит (фиброколоноскопия с биопсией). Хроническую форму отличать от схожих по течению хронических(бруцеллез, токсоплазмоз).

При К боли в животе до диареи и сохраняются несколько дней после нормализации стула.

ДИАГНОСТИКА

1)эпидемиологические(см. выше)

2)клинические(см. выше)

3)лабораторно-инструментальные

*ОАК:Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ

*бактериология(возбудитель в фекалиях, рвоте, крови, ликворе, промывных водах желудка, околоплодных водах) ч-з 12-15 дней

*ПЦР, РИФ,ИФА - экспресс-методы

* ЭКГ,УЗИ,ректоманоскопия, коагулограмма (ДВС-синдром), креатинкиназа, ЛДГ(поражение сердца),кал на кальпротектин(степень воспаления)----дополнительные исследования при наличии показаний

ЛЕЧЕНИЕ(СМ . ЛЕКЦИЮ № 1 ОКИ)

1.Легкая форма -амбулаторно, остальные -госпитализация.

Основа лечения :

*режим

*регидратация( в 2 этапа: 6 и 18 часов)

*диета(омоложение диеты, уменьшение объема и увеличение кратности на 1-2 дня при легкой, 2-3 дня при средней, 3-4 дня при тяжелой, за несколько дней восстанавливают)исключается цельное молоко, грубая клетчатка, ограничение жира ,включать кисломолочные,нежирные блюда, перетертые в пюре. Диета № 4

*патогенетическая терапия(сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты)

*этиотропная терапия(антимикробные,иммуноглобулины оральные): стартовые(макролиды,тетрациклины(у лиц старше 8 лет),нитрофураны) ; резерв (карбапенемы(имепенем,меропенем)+в-лактамаз. пенициллины(аугментин). Локализованные формы - 5-7д, генерализованные - не менее 14 д.

*симптоматическая терапия(ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА-метоклопрамид (церукал, риабал),КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА-Дюспаталин, бускопан, но-шпа, спазмомен40 и др.,КУПИРОВАНИЕ МЕТЕОРИЗМА -«пеногасители» - эспумизан, юниэнзим ,Сорбенты (диосмектит),АНТИДИАРЕЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Лоперамид при осмотической, секреторной диареях)

РЕАБИЛИТАЦИЯ

С периода разгара или ранней реконвалесценции.

Диетотерапия, пробиотики, пребиотики, витаминные комплексы, ферментотерапия.

ДН - срок на1 месяц(осмотр на 10,20,30 д) -врач кабинета инфекционных болезней, педиатр.

ИЗ ЛЕКЦИИ :

1. Диспансерное наблюдение – 1-3 мес.

2. Лечебное питание

3. Иммунотерапия: препараты ИФ ( КИП, КИПферон, виферон), индукторы ИФ (анаферон, амиксин, циклоферон, неовир)

4. Пробиотики(бифиформ,линекс,бактисубтил,аципол,бион-3),затем пребиотики(нормазе, эубикор, хилак-форте)

5. Поливитамины (мультитабс, сана-сол, триавит)

6. Ферментотерапия ( креон, мезим-форте, юниэнзим, панкреатин) – по показаниям

7. Специфические бактериофаги 1-2 курса (по показаниям)

8. Гепатопротекторы (хофитол, галстена) – по показаниям

9. Вазоактивные нейрометаболиты (инстенон, актовегин, кавинтон и др.) – по показаниям

10. ФТЛ ( электрофорез, массаж)

11. Фитотерпия

ПРОФИЛАКТИКА

1.Ликвидация инфекции среди животных

2. Саннадзор за режимом обработки и хранения продуктов и водоснабжением

3.Больного изолируют отдельно на 7 дней(бокс или дома) с отдельной посудой и предметами пользования

4.Допускать на работу /образовательные учреждения после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки при наличии отрицательного р-та лаб.исследования

5. На контактных накладывается карантин до окончательного ответа бактериологии не менее 7 дней с контролем стула ежедневно.

6.Специфической профилактики нет.