28) Сальмонеллез. Сальмонеллез

а)Сальмонеллез. Этиология, эпидемиология, патогенез

Этиология

Salmonella spp. Относится к факультативным грамотрицательным палочкам семейства Enterobacteriaceae.

Для человека патогенен только вид Salmonella enterica. Он включает шесть подвидов; другие сальмонеллезные инфекции наиболее часто вызываются Salmonella enterica: enteritidis, tiphimurium, heibelberg,, newport, hadar, agona, panama, infantis, virchov, london.

Эпидемиология

Источником инфекции являются человек и животные. Наибо­лее опасны больные легкими, стертыми и бессимптомными фор­мами острых кишечных инфекций и бактерионосители.

Основной механизм передачи — фекально-оральный.

Ведущий путь передачи для детей раннего возраста — контактно-бытовой, для детей старшего возраста — пищевой или водный.

Для большинства острых кишечных инфекций бактериальной этиологии характерен летне-осенний подъем заболеваемости, что связано с употреблением в пищу продуктов со слабой термичес­кой обработкой.

После острых кишечных инфекций формируется типоспеци­фический нестойкий иммунитет.

Патогенез

процесс проходит в ЖКТ, в основном затрагивая тонкую кишку. Попадая в организм с пищей или водой, живые бактерии погибают в желудке и тонкой кишке, высвобождая эндотоксины в большом количестве. Последние всасываются в кровь, что приводит к токсическому синдрому (так называемая фаза токсемии).

Если в желудке сальмонеллы не разрушаются (у ослабленных детей, к примеру), то они попадают в тонкий кишечник, а потом и в толстый, где начинается первичная локализация патологического процесса, отмечающая энтеральную фазу болезни.

Сальмонеллы инвазивны и цитотоксичны для эпителиального слоя кишечника. Они могут колонизировать поверхность эпителия и проникают всередину эпителиоцитов, в макрофа­ги, где и множатся.

Микроворсинки истончаются, фрагментируются и отторгаются. Энтероциты разрушаются. Развивается катаральное и гранулематозное воспаление, которое является ключевым патогенетическим ме­ханизмом развития диарейного синдрома (энтерита или энтероколита).

От иммунитета организма (в основном – от клеточного) и других факторов неспецифической защиты может возникать либо воспалительный процесс местной локализации либо инфекция прорывает кишечный и лимфатический барьеры, вызывая фазу бактериемии.

С кровью возбудитель проникает в разные ткани и органы, в которых происходит его размножение, происходит развитие лимфогистиоцитарных и эпителиоидных гранулем в клетках и формиро­вание септических очагов (при септической форме сальмонеллеза у детей).

Бактериальные токсины по механизму действия подразделяются на пять типов:

• повреждающие мембраны эритроцитов и других клеток;

• ингибиторы белкового синтеза;

• активаторы путей вторичных мессенджеров;

• активаторы иммунного ответа;

• протеазы.

б)Сальмонеллез. Классификация, клиника желудочно-кишечной формы сальмонеллеза, осложнения.

Классификация

1. Типичные

2. Атипичные:

• Стертые формы острых кишечных инфекций характеризуют­ся минимальными клиническими проявлениями в виде учащен­ного (до 3 — 4 раз в сутки) кашицеобразного стула при отсутствии явлений интоксикации и нарушения самочувствия. Как и бессим­птомные, стертые формы диагностируются в очагах инфекции при обследовании контактных лиц.

• бактерионосительство

1. острое;

2. транзиторное;

3. хроническое.

Контактные формы

1) тифоподобная (тифозная),  2) дизентериеподобная,  3) диспепсическая,  4) энтерит,  5) септическая,  По тяжести выделяют:

• Легкая форма характеризуется умеренной интоксика­цией (температура не выше 38,0 - 38,5 °C) и умеренно выра­женной диареей (стул до 6 —7 раз в сутки без больших потерь жидкости).

• Среднетяжелая форма проявляется выраженной ин­токсикацией (температура тела до 39,0 —39,5 °C, вялость, голов­ная боль, головокружение), выраженным местным синдромом (боли в животе, метеоризм, стул до 10-12 раз в сутки),потерей жидкости со стулом и рвотой и развитием токсикоза с эксикозом I и II степеней.

• Тяжелая форма отличается выра­женным местным синдромом (стул «без счета», с очень большой потерей жидкости и электролитов) и развитием синдромов, тре­ бующих неотложных вмешательств: нейротоксикоза, токсикоза с эксикозом п и III степеней, ИТШ, ГУС, ОПН, сепсиса.

По течению:

1. По длительности различают

• острое (до 1 мес),

• затяжное (до 3 мес)

• хроническое (свыше 3 мес) течение.

2. По характеру различают

• гладкое

• негладкое течение - у детей развиваются осложнения, заболевание протекает с обострениями, наслоением вторичной инфекции и обострением имевшихся хронических заболеваний.

У детей сальмонеллез протекает чаще всего в гастроинтестиналь­ной форме с развитием диареи инвазивного типа, реже в тифопо­добных и септических формах.

Клиническая картина

Инкуба­ционный период от нескольких часов до 5 - 8 сут. Начало острое и с повышением тем­пературы , интоксикации и дисфунк­ции ЖКТ. Сальмонеллез протекает в гастроэнтеритической форме или в форме энтероколита или гастроэнтероколита. У детей старше 1 года сальмонеллез часто протекает по типу пищевой токсикоинфекции (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнте­роколит). Характерно острое начало, сопровождающееся фебриль­ной температурой , рвотой (нередко повторной), симптома­ ми интоксикации. В последующем возникают проявления энтери­та, энтероколита с учащенным обильным жидким каловым сту­лом с примесью слизи и зелени. Стул при сальмонеллезе по цвету напоминает болотную тину или лягушачью икру. Частота стула у половины превышает 10 раз в сутки. Может раз­виться эксикоз. У больных умеренно выражены метеоризм, боли в животе с локализацией в эпигастральной области и вокруг пупка. При пальпации правой подвздошной области определяется болезненность и урчание по ходу кишечника, гепатоспленомегалия.

У детей 1-го года жизни сальмонеллез нередко вызывается гос­питальными штаммами. Заболевание распространя­ется чаще контактно-бытовым путем и имеет характерную клини­ческую картину. Начало болезни чаще Подострое или постепенное с развитием всех симптомов к 3-7-м суткам. Характерно сочетание симптомов интоксикации и поражения ЖКТ (чаще по типу энтероколита и гастроэнтероколита, реже — энтерита). Рвота отмечается у половины больных. Она может появляться как с 1-х суток, так и присоединяться позже. У 1/3 рвота носит упорный характер. Стул обильный, жидкий, ка­ловый, буро-зеленого цвета с примесью слизи и зелени. У 2 /з боль­ных на 5-7-е сутки в испражнениях обнаруживается кровь. Час­тыми проявлениями бывают синдром водянистой диареи, метео­ризм, гепатоспленомегалия. У детей 1-го года жизни нередко воз­никает генерализация процесса.

Осложнения:

Неспецифическими осложнениями являются: бактериальные инфекции (пиодермия, синуситы, острый средний отит, брон­хит, инфекция мочевой системы, пневмония), анемия, гипотро­фия (белково-калорийная недостаточность).

К специфическим ос­ложнениям относятся гиповолемический шок, острая сердечно­-сосудистая недостаточность, перфорация кишечника, кишечное кровотечение, инвагинация, перитонит, парез кишечника, эро­ зии и трещины ануса, выпадение прямой кишки, постинфекционное функциональное нарушение функции ЖКТ, дисбиоз ки­ шечника, реактивный панкреатит, вторичная лактазная недоста­ точность, аллергическая энтеропатия, вторичный синдром целиакии, аппендицит

Сальмонеллез. Лабораторная диагностика. Диф.диагностика с учетом ведущего синдромов

Для постановки диагноза используют бактериологическое и серологическое исследование.

Для бактериологического исследования исследуют испражнения, рвотные массы, промывные желудочные воды, а также мочу, кровь или спинномозговую жидкость. Посев крови в течение лихорадочного периода.

Серологические методы призваны обнаружить специфические антитела в крови, а также антигены в биологическом материале. Стоит отметить, что при самых легких, стертых формах сальмонеллеза у детей серологическое исследование может дать отрицательные результаты. То же самое касается новорожденных и детей раннего возраста, если форма заболевания тяжелая.

Для обнаружения антигенов сальмонелл в копрофильтратах, моче используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА, который позво­ляет определить титр антител в крови.

Бактериальные острые кишечные инфекции дифференцируются между собой, с вирусными острыми кишечными инфекциями (ротавирусной, аденовирусной, коронавирусной и др.), протозойными болезнями (криптоспоридиоз, амебиаз, лямблиоз, циклоспоридиоз), острыми хирургическими заболеваниями (аппен­дицит, инвагинация)

Сальмонеллез. Лечение

Показания к госпитализации.

• тяжелая форма (вне зависи­мости от возраста больных);

• среднетяжелая форма при недостаточной эф­фективности терапии на амбулаторном этапе более 5 сут;

• выраженный болевой абдо­минальный синдром (требуют наблюдения хирурга);

• подозрение на развитие гипо- или гиперосмолярной дегид­ратации;

• модифицирующие факторы риска тяжелого течения заболе­вания;

• отсутствие необходимых условий для лечения на дому;

• нахождение ребенка в «закрытом» коллективе (дом ребен­ка, детский дом,стационар другого профиля).

Режим. В остром периоде режим постельный или полупостельный.

Диета: Общим принципом является «омоложение» ди­еты: уменьшение объема питания, увеличение частоты кормле­ний. Помимо этого у грудных детей временно исключают при­ корм; В питании детей старше 6 мес кисло-молочные смеси сочетают с 5—10% рисовой и гречневой кашей (не содержащих глютен) на воде и овощным пюре (суп-пюре). По мере улучшения состоя­ния больного диета постепенно расширяется в соответствии с воз­растом и характером вскармливания до болезни.

Выведение токсинов из организма

1. Промывание желудка водой или раствором бикарбоната натрия. 2. Гемосорбцию препаратами Реосорбилакт, Сорбилакт, Реополиглюкин. Препараты вводят внутривенно-капельно после коррекции обезвоживания. Коррекция обезвоживания 1.Орально применяют Регидрон, Глюкосолан, Оралит из расчета 40-70 мл на 1 кг в сутки (в зависимости от степени обезвоживания). Раствор дается дробными порциями (1 ч.л. каждые 5 минут) в течение дня. 2.Внутривенное введение раствора глюкозы, физиологического раствора – при невозможности осуществления оральной регидратации.

Этиотропная терапия:

1. При сальмонеллезном гастроэнтерите антибиотики рекомен­дуется назначать всем детям в возрасте до 3 мес; детям до 1 года - только при наличии бактериемии и(или) выраженной интокси­кации, а также детям с недостаточностью системы иммунитета, аспленизмом. Остальные дети с сальмонеллезом в назначении ан­тибиотиков не нуждаются, так как у них происходит самоизлече­ние. Однако при отсутствии клинического улучшения, сохране­нии лихорадки, затяжном течении заболевания лечение антибио­тиками проводить необходимо, хотя полагают, что они могут уд­линить срок бактерионосительства.

• Salmonela enterica- ампициллин, цефтриаксон, цефотаксим;

•Salmonella enterica typhi — цефтриаксон, цефотаксим, це­фиксим, ципрофлоксацин

В большинстве случаев быва­ет достаточно перорального введения препарата. Парентеральное введение применяют при тяжелых формах заболевания, генерали­зации процесса, а также у детей с модифицирующими факторами риска тяжелого течения заболевания. Продолжительность антибактериальной терапии в ост­рой фазе не должна превышать 5-7 сут. Показанием для смены препарата является его клиническая неэффективность в течение 2 сут. При наличии генерализованного процесса терапия продолжается до стойкой нормализации температуры .

2. пробиотики-антагонисты (бактисубтил, споробактерин)

3. иммуноглобулины (комплексный иммуногло­булиновый препарат, содержащий антитела к шигеллам, сальмо­неллам, эшерихиям и ротавирусу)

4. бактериофаги. При гастроинстециальной форме детям показан прием ферментов – Энзистал, Фестал. При затяжном бактерионосительстве назначают: 1.средства для повышения иммунитета; 2.бактериофаги; 3.пробиотики – Бификол, Бифидумбактерин.

д)Сальмонеллез. Профилактика

Профилактические мероприятия включают в себя общегигие­нические, санитарные и противоэпидемические меры. Прежде всего следует улучшить санитарные условия и канализацию, установить контроль за качеством питьевой воды. Должно быть достаточное количество воды и мыла. Нужно обеспечить безопасное питание для детей в период отлучения от груди. Для хранения воды необ­ходимо использовать закрытые емкости, исключающие микроб­ную колонизацию. Детские сады и другие детские учреждения дол­жны быть оснащены достаточным количеством раковин и дезифицирующими средствами.

Комплекс противоэпидемических мероприятий включает в себя выявление и изоляцию источников инфекции, текущую и заклю­чительную дезинфекцию, снижение восприимчивости к инфек­ции. Изоляцию больного или бактерионосителей проводят на дому либо в стационаре в течение 14 сут; за контактными наблюдают 7 сут. Взрослые, ухаживающие за больным ребенком, должны стро­го соблюдать правила личной гигиены.

Проводят однократное бактериологическое исследование испражнений всех больных с дисфункцией кишечника, детей при поступлении в орга­низованные детские коллективы, а также рожениц, поступающих в родо­вспомогательные учреждения.

Дети из младших групп детсада должны проходить диспансерное наблюдение на протяжении 3 месяцев. Каждый месяц для них проводится бактериологическое исследования на бактерионосительство.

При возникновении групповых вспышек сальмонеллеза бактери­ологическому обследованию подлежат все дети и обслуживающий персонал, а также остатки продуктов, употребленных в пищу в послед­ние 1—2 дня; проверяются места их хранения, технология приготовле­ния пищи и ее реализация.