27) Шигеллезы. Шигеллезы

а) Шигеллезы. Этиология. Эпидемиология, патогенез Шигеллезы — инфекционные заболевания человека, вызываемые бактериями рода шигелл, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующиеся развитием острого инфекционного токсикоза и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки.

Этиология Возбудители шигеллезов относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Shigella. Шигеллы — палочки с закругленными концами, размерами 2—3 x x 0,5—7 мкм, неподвижны, спор, капсул, жгутиков не имеют, грамотрицательны. Являются факультативными аэробами, хорошо растут на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии. Род Shigella включает 4 подгруппы (А, В, С, D) и 4 вида: S. dysenteriae (бактерии Григорьева—Шига, Штуцера- Шмитца и Ларджа—Сакса); S.flexneri с подвидом S. Newcastle; S. boydii; S. sonnei. Шигеллы имеют О- и К-антигены. О-антиген определяет серологическую специфичность, К-антиген является оболочечной структурой. В состав клеточной стенки шигелл входят эндотоксины, представляющие собой белковолипосахаридные комплексы. Шигеллы обладают инвазивностью (проникновение и размножение в эпителиальных клетках слизистой оболочки толстой кишки) и колициногенностью (образование биологически активных веществ), а также продуцируют вещества токсического характера и ферменты (гиа- луронидазу, фибринолизин, лецитиназу). В воде, почве, пищевых продуктах, на предметах, посуде, овощах, фруктах остаются жизнеспособными в течение 5—14 дней, в канализационных водах до 25—30 дней. Под действием ультрафиолетовых лучей шигеллы погибают в течение 10 мин, прямые солнечные лучи, а также 1% раствор фенола убивают их через 30 мин, кипячение — мгновенно.

Эпидемиология. Источник: больные острым или хроническим шигеллезом, а также бактериовыделители. Механизм передаги — фекально-оральный. Ведущие пути передаги: пищевой, водный, контактно-бытовой. Основными факторами передачи являются пищевые продукты, инфицированная вода, руки, белье, игрушки, посуда, мухи. Наибольшее значение имеют продукты, не подвергнутые термической обработке: молоко, мясо, салаты, компоты, ягоды. При этом регистрируются эпидемические вспышки. Сезонность. Заболеваемость шигеллезом регистрируется в течение всего года, однако пик приходится на летне-осенний период.

Иммунитет нестоек и моноспецифичен — антитела вырабатываются только к тому виду и серотипу, который вызвал заболевание, что обусловливает повторные заражения.

Патогенез (из лекции):

· Внедрение возбудителя и повреждение клеток-мишений (гастро-, энтеро-, колоноциты, иммуннокомпетентные клетки). · Бактериемия, вирусемия, токсинемия, формирование общих проявлений заболевания. · Воспаление и иммунный ответ в слизистую ЖК · Осложнения: бактериальные, аллергические, хирургические. · Исходы заболевания.

Патогенез инвазивной диареи Энтеробактерии

Продукция факторов патогенности

Адгезия, колонизация, инвазия

Активация лимфоцитов

Th 1 Th0 Th2

IL-2 гамма-ИФ ИДС –Тх IL-4, IL-5

Активация В-лимфоцитов IgE Аллергия

Нарушение синтеза SIgA, IgA,M,G Воспаление

Повышение ЦИК Нарушение функции жкт и гомеостаза

б) Классификация.Клиника острого шигеллеза. Осложнения Классификация шигеллезов. Шигеллез, вызванный Shigella flexneri Шигеллез, вызванный Shigella boydii Шигеллез, вызванный Shigella sonnei Другой шигеллез Шигеллез неуточненный

По типу: 1. Типичные. 2. Атипичные: стертая; бессимптомная; транзиторное бактерионосительство

По тяжести:

1. Легкая форма. 2. Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма: — с преобладанием симптомов токсикоза; — с преобладанием местных нарушений.

Критерии тяжести: — выраженность синдрома интоксикации; — выраженность местных изменений.

По течению: А. По длительности: 1. Острое (до 1 мес). 2. Затяжное (до 3 мес). 3. Хроническое (свыше 3 мес): — непрерывное; — рецидивирующее; — длительное бактериовыделение при нормальном стуле.

Б. По характеру: 1. Гладкое. 2. Негладкое: — с осложнениями; — с обострениями и рецидивами; — с наслоением вторичной инфекции; — с обострением хронических заболеваний.

Клиника 1Инкубацонный период продолжается от нескольких часов до 7 дней, чаще 2–3 дня. 2. Острое начало с сочетанным общеинфекционного(лихорадка, интоксикация) и диарейного синдромов.

3. Фебрильная лихорадка и интоксикация – обычно 1-3 дня. 4. Симптоматика дистального колита: -Схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области - Частые императивные позывы на низ.

4. Тенезмы.Малый объем испражнений с примесью слизи и прожилок крови, в виде "ректального плевка" -Спазмированная, болезненная сигмовидная кишка. Сфинктерит, зияние и податливость ануса. 5. Соответствие степени общеинфекционного синдрома и симптоматики дистального колита.

Изменения ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Осложнения. Осложнения шигеллеза делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: инфекционно-токсический (септический) шок, нейротоксикоз, острая почечная недостаточность, кишечное кровотечение, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, токсический мегаколон, гемолитико-уремический синдром (ГУС). Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, пиелонефрит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия).

в)Клиника хронического шигеллеза.Осложнения. Лечение 1.Дети из групп риска:

Отягощенный акушерский анамнез, ВУИ, ИДС. Фоновые состояния (гипотрофия, рахит, экссудативный диатез), искусственное вскармливание.

Хроническая патология ЖКТ, печени, дисбактериоз кишечника. Кишечная микст-инфекция, интеркуррентные заболевания.

Неадекватное лечение в остром периоде и в периоде реконвалесценции.

2. Течение– непрерывное, рецидивирующее (длительность диарейного синдрома более 3-4 мес.) Рецидивирующее течение – повторение клиники острого шигеллезе через 2-4 недели после выздоровления. Непрерывное течение – постоянная диарея инвазивного характера (зелень, слизь, кровь), симптоматика дистального колита (боли в левой подвздошной области, спазмированная сигма, податливость ануса), дисбактериоз кишечника.

3.Внекишечные проявления – астено-вегетативный синдром, гипотрофия, полигиповитаминоз, недостаточность всех микроэлементов, анемия, ИДС, аллергическая патология.

4. Лабораторные и инструментальные показатели:

ОАК – анемия, лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилез/нейтропения, повышение СОЭ.

Копрограмма – слизь, лейкоциты, эритроциты.

Иммунограмма – нарушение факторов врожденной резистентности, клеточного и гуморального ответа.

Ректороманоскопия – катаральный, катарально-фолликулярный, эрозивно-язвенный, атрофический проктосигмоидит

Осложнения. Осложнения шигеллеза делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: инфекционно-токсический (септический) шок, нейротоксикоз, острая почечная недостаточность, кишечное кровотечение, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, токсический мегаколон, гемолитико-уремический синдром (ГУС). Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, пиелонефрит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия

Лечение(см Д)

г) Лабораторная диагностика и диф диагностика шигеллеза

1.Бактериологическое исследование крови, фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка для эффективного выявления комплексов вирусных возбудителей ОКИ .

2.Обязательным является проведение микробиологического исследования: больным с тяжелыми и генерализованными формами болезни, персиситирующих диареях, при вспышках инфекций. 3.Молекулярно-генетические методы (ПЦР) для выявления комплексов бактериальных и вирусных возбудителей с целью раннего установления этиологии, начала лечения, реализации эпидмероприятий. 4.Серологическое исследование ( РНГА в парных сыворотках, определение уровня IgM, IgG в ИФА; а так же экспресс-методы (иммунофлюоресценции, лактекс-агглютинации и коааглютинации). 5.Копрологическое исследование для установления синдромального диагноза ОКИ.

6.Исследование состава периферической крови (уровень лейкоцитов, гематокрита)

7.Биохимический анализ крови (уровень креатинина, калия, СРБ, альбумина и показателей КЩС) Коагулограма

Специльная диагностика Иммунограмма для исключения первичного ивторичного ИДС Креатинкиназа и ЛДГ при подозрении на поражение миокарда КТ, МРТ при подозрении патологии забрюшинного пространствакишке Маркеры воспалительного процесса для исключения НЯК и болезни Крона

Дифференциальна диагностика шигеллеза Перечень заболеваний сопровождающихся синдромом инвазивной диареи

ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ

-Энтероколитические -Хирургические заболевания-

формы шигеллёза, о.аппендицит, инвагинация

-сальмонеллёз -Дисбактериоз кишечника

- ЭГЭ, ЭИЭ -Болезнь Крона

-Кампилобактериоз -НЯК

-Иерсиниоз, псевдотуберкулёз -Капилляротоксикоз

-Протоозы (амёбиаз) -Опухоли кишечника

1.Фебрилитет есть : ОКИ (шигеллёз, сальмонеллёз, ЭПЭ,ЭГЭ, УПИ) Протоозы (амёбиаз, балантидиаз) Болезнь Крона Капилляротоксикоз Острый аппендицит

Фебрилитет нет: Аскаридоз Опухоль кишечника Дисбактериоз кишечника Инвагинация

2.ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Есть: Иерсиниоз Кампилобактериоз ЭГЭ Болезнь Крона Капилляротоксикоз Нет: Шигеллёз, ЭИЭ,Сальмонеллёз -гастроинтестинальная форма, Амёбиаз,Балантидиаз

д) Лечение Шигеллеза 1. Диета Гидролизованные смеси Смеси со сниженным количеством лактозы и пребиотиками Продукты, обогащённые белком (творог, мясо, соевые смеси) Пробиотические продукты Ферменты с высокой амилолитической активностью с 3-4 дня Принципы диетотерапии Уменьшение объёма пищи при лёгких формах – на 15-20% при среднетяжёлых и тяжёлых формах – на 30-70% Увеличение кратности приёма пищи до 6-10 раз Постепенное увеличение объёма и кратности приёма пищи Обильное питьё Водно-чайная пауза не используется! Желательно обогащенные пре- и пробиотиками продукты (творог, йогурт,сыр твердых сортов, омлет, сухари)

2.Этиотропная терапия 1.Химиопрепараты: нитрофураны(энтерофурил макмирор), налидиксовая кислота(неграм, невиграмон) комбинированные препараты(энтерол)

2.Антибиотики « стартовые »: аминопенициллины внутрь(амоксиклав,амоксициллин), аминогликозиды 1 поколения (канамицин, гентамицин),цефалоспорины 2 поколения (цефураксим,цефалексин ) -курс лечения 5-7 дн, макролиды(азитромицин)

3.Антибиотики « резерва »: аминогликозиды 2-3 поколения(амикацин), цефалоспорины 3 поколения(цефтриаксон, максипим), имипенемы, фторхинолоны 4. Препараты альтернативные антибиотикам: пробиотики(бифиформ, бифидубактерин, линекс, аципол)+ энтеросорбенты(Смекта,Фильтрум ,Энтеросгель ,Фосфалюгель ,Неосмектин ,Лигнин и др курс лечения 5-10 дн)+ иммунопрепараты Иммуноглобулины:КИП (внутрь)КИПферон (свечи) Интерфероны:виферон (свечи)реаферон -ЕС- липинт (внутрь) Индукторы ИФН-α, ИФН-γ:циклоферон (внутрь или в/м)анаферон (внутрь)амиксин (внутрь) Противовоспалительные и иммунокорригирующие препараты:изопринозин (инозин, пранобекс) внутрьарбидол – лэнс (внутрь) Иммунокорригирующие препараты (по показаниям):тималин (в/м)полиоксидоний (в/м, ректально, местно)ликопид (внутрь) Бактериофаги -Дизентирийный поливалентный бактериофаг,Интестибактериофаг

Противовирусные препараты Препараты рекомбинантного альфа 2- ИФ (виферон, генферон-лайт, кип-ферон) Индукторы ИФ (циклоферон, анаферон) Инозин пранобекс – 3-7 дней Арбидол (Умифеновир)

3.Патогенетическая терапия 1. Регидратационная терапия 2. Иммунотерапия: в/в иммуноглобулины, полиоксидоний, ронколейкин 3. Антиоксиданты: мексидол и др. 4. Гепатопротекторы: хофитол, галстена 5. Ферменты 6. Витамины: витаминно-минеральные комплексы 7. Фитопрепараты

4.Симптоматическая терапия ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА-метоклопрамид (церукал, риабал) КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА- Дюспаталин, бускопан, но-шпа, спазмомен40 и др. КУПИРОВАНИЕ МЕТЕОРИЗМА «пеногасители» - эспумизан, юниэнзим, Сорбенты (диосмектит) АНТИДИАРЕЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ -Лоперамид при осмотической, секреторной диареях

Ферментеные препараты 1.Протеолитические ферменты: абомин, пепсин 2.Панкреатические ферменты с повышенной амилолитической активностью: креон 25000, мезим –форте 3.Панкреатические ферменты с низкой амилолитической активностью: панкреатин, креон 10000 4. Полиферментные препараты с гемицеллюлозой и компонентами бычьей желчи: фестал, энзистал

е)Исходы ОКИ. Реабилитация, диспансеризация. Лечебно-профилактическая помощь больным ОКИ Исходы

1.Полное выздоровление

2.Выздоровление с остаточными явлениями:

вторичная ферментопатия дисбактериоз кишечника аллергоэнтеропатия вторичный иммунодефицит повторное бактериовыделение 3.Осложнения ( специфические и неспецифические, ранние и поздние ) 4.Летальный исход 5.Формирование затяжных и хронических вариантов заболевания

Реабилитация

1. Диспансерное наблюдение – 1-3 мес.

2. Лечебное питание

3. Иммунотерапия: препараты ИФ ( КИП, КИПферон, виферон), индукторы ИФ (анаферон, амиксин, циклоферон, неовир)

4. Пробиотики (бифиформ, линекс, бактисубтил, аципол, бион-3), затем пребиотики (нормазе, эубикор, хилак-форте)

5. Поливитамины (мультитабс, сана-сол, триавит)

6. Ферментотерапия ( креон, мезим-форте, юниэнзим, панкреатин) – по показаниям

7. Специфические бактериофаги 1-2 курса (по показаниям)

8. Гепатопротекторы (хофитол, галстена) – по показаниям

9. Вазоактивные нейрометаболиты (инстенон, актовегин, кавинтон и др.) – по показаниям

10. ФТЛ ( электрофорез, массаж)

11. Фитотерпия

Профилактика ОКИ