10 Билет

1.Этиотропное лечение ОКи. Принципы антибактериального лечения

2.Этиотропная терапия 1.Химиопрепараты: нитрофураны(энтерофурил макмирор), налидиксовая кислота(неграм, невиграмон) комбинированные препараты(энтерол)

2.Антибиотики « стартовые »: аминопенициллины внутрь(амоксиклав,амоксициллин), аминогликозиды 1 поколения (канамицин, гентамицин),цефалоспорины 2 поколения (цефураксим,цефалексин ) -курс лечения 5-7 дн, макролиды(азитромицин)

3.Антибиотики « резерва »: аминогликозиды 2-3 поколения(амикацин), цефалоспорины 3 поколения(цефтриаксон, максипим), имипенемы, фторхинолоны 4. Препараты альтернативные антибиотикам: пробиотики(бифиформ, бифидубактерин, линекс, аципол)+ энтеросорбенты(Смекта,Фильтрум ,Энтеросгель ,Фосфалюгель ,Неосмектин ,Лигнин и др курс лечения 5-10 дн)+ иммунопрепараты Иммуноглобулины:КИП (внутрь)КИПферон (свечи) Интерфероны:виферон (свечи)реаферон -ЕС- липинт (внутрь) Индукторы ИФН-α, ИФН-γ:циклоферон (внутрь или в/м)анаферон (внутрь)амиксин (внутрь) Противовоспалительные и иммунокорригирующие препараты:изопринозин (инозин, пранобекс) внутрьарбидол – лэнс (внутрь) Иммунокорригирующие препараты (по показаниям):тималин (в/м)полиоксидоний (в/м, ректально, местно)ликопид (внутрь) Бактериофаги -Дизентирийный поливалентный бактериофаг,Интестибактериофаг

Противовирусные препараты Препараты рекомбинантного альфа 2- ИФ (виферон, генферон-лайт, кип-ферон) Индукторы ИФ (циклоферон, анаферон) Инозин пранобекс – 3-7 дней Арбидол (Умифеновир)

2. Диагностика и диф диагностика токсоплазмоза

ТОКСОПЛАЗМОЗ − ПРОТОЗОЙНАЯ ЗООНОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩАЯСЯ СКЛОНОСТЬЮ К ХРОНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ, ПОЛИМОРФИЗМОМ ПРОЯВЛЕНИЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ РЭС, ЦНС, МИОКАРДА, ГЛАЗ.

ВОЗБУДИТЕЛЬ – TOXOPLASMA GONDII – ОБЛИГАТНЫЙ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ПАРАЗИТ, СПОСОБНЫЙ ПОРАЖАТЬ ЯДЕРНЫЕ КЛЕТКИ ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МАНИФЕСТНОЙ ОСТРОЙ ФАЗЫ

• Инкубационный период 3-10 дней

• Интоксикация, озноб, головные боли

• Температурная реакция, длительный субфебрилитет

• Полиаденолимфопатия

• Миалгии, артрралгия

• Пятносто-папулезная сыпь

• Висцеральные поражения

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ – обнаружение возбудителя в крови, ликворе, биоптатах – в настоящее время не применяются

2. ПЦР – много ложно-отрицательных результатов

3. КОЖНО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ПРОБА – в/к проба с токсоплазмином. Возможна для дете старше 2 лет, информативна через 1-2 мес после заражения

4. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ – РСК, РНГА, ИФА. Антитела быстро нарастают и сохраняются десятки лет. Исследуют сыворотку крови, околоплодные воды.

ИФА:

• а/Тох. gondi IgG

• а/Тох. gondi IgМ

• а/Тох. gondi IgА

ПЦР:

• ДНК Тох. gondi в крови

• ДНК Тох. gondi в ликворе

• ДНК Тох. gondi в окоплод.

водах

• ДНК Тох. gondi в биоптате

Диагностика токсоплазмоза у новорожденных

• Выделение паразита из плаценты (отрицательные результаты не исключают диагноз)

• Обнаружение IgG у ребенка более 10 -12 мес/материнские антитела обычно исчезают у младенца к 10-месячному возрасту

• Обнаружение специфических IgM, IgА (1/3 новорожденных с токсоплазмозом)

• Повышением уровня IgG (исследование проводится у потенциально инфицированных каждые 2 мес)

• Обнаружение возбудителя в ПЦР (много ложно-положительных результатов – 26,6%)

• Дифференциальный диагноз. Распространенный лимфаденит, мезо-аденит нередко ошибочно рассматривается как проявление туберкулеза. Неэффективность этиотропной терапии приводит к необходимости дифферен­циации с токсоплазмозом. Предположение о лимфогранулематозе и других поражениях кроветворных органов исключается в результате клинического наблюдения и проведения гематологических и аллергологи-ческих исследований.

• Дифференциальная диагностика с инфекционным мононуклеозом требует изучения картины белой крови в динамике, выявляющей типичные для мононуклеоза одноядерные клетки с эксцентрично расположенным ядром. Увеличение размеров селезенки и печени с нарушением функции последней, присущее мононуклеозу, наблюдается и при распространенных формах токсоплазмоза. Этот симптомокомплекс в сочетании с лихорадоч­ной реакцией нередко дает повод для предположения о сепсисе, которому не свойствен лимфоцитоз. Выступающие на первый план в клинической картине токсоплазмоза поражения глаз с различной степенью нарушения их функции трактуются как хориоретинит, увеит (преимущественно задний), экссудативный и пролиферативный ретинит, кератит туберкулезной и другой этиологии. Для диагностики токсоплазмоза в таких случаях имеет значение (при исключении туберкулеза и других инфекций или причин) выявление поражений в других органах и системах путем опроса и обследования При токсоплазмозе изолированных поражений органов зрения не бывает, это лишь один из признаков его. У взрослых при этом заболевании чаще всего встречается центральный хориоретинит с характерной пигментацией по периферии и резким отграничением от здоровой ткани. Для токсо­плазмоза не всегда характерно вовлечение в патологический процесс орга­на зрения.

• Из часто встречающихся симптомов токсоплаэмоза нужно указать на вегетативно-сосудистые кризы, приступы сердцебиений, гипотонию, чувство страха, головокружения, бессонницу, приступообразную головную боль, обусловленные поражением гипофизарно-гипоталамо-надпочечни-ковой системы. Они диагностируются как диэнцефальный синдром, вегетативно-сосудистая дистония, нейродистония, психастения, истерия и др Во всех случаях этих заболеваний в течение длительного времени следует провести дифференциальный диагноз с токсоплазмозом. На мысль о токсоплазмозе может навести эпидемиологический анамнез (привычка пробовать сырой мясной фарш, употребление сырых или недостаточно термически обработанных блюд из печенки, мяса, возможность инфици-рования от кошек, заражения, связанного с профессией, и др).

• Возможность локализации возбудителя в тканях мозга требует дифференциации с токсоплазмозом в случаях неясных менингоэнцефа-литических проявлений заболеваний, при эпцлептиформных приступах (малых припадках) Кроме других симптомов токсоплазмоза при рентгено­графии черепа нередко выявляются кальцификаты различной величины и формы (обызвествленные очаги инфекции), признаки повышенного внутричерепного давления

• Локализация возбудителя в любой из эндокринных желез проявляется нарушениями их функции, в случаях обширных поражений — их гипо­функцией. У женщин эндокринная патология может выражаться нару­шениями менструального цикла, ранней менопаузой, аменореей, гирсу-тизмом, у мужчин — импотенцией. С токсоплазмозом связывают ги-потиреоз, заболевания поджелудочной железы, синдром Иценко — Кушин га и другие проявления недостаточности желез внутренней секреции Пред­положение о токсоплазмозной этиологии эндокринопатий подкрепляет­ся наличием других клинических признаков токсоплазмоза, данными эпидемиологического анализа, результатами специальных методов ис­следований.

• Большинство больных жалуются на боль в мышцах, суставах, в связи с чем их безрезультатно обследуют и лечат по поводу подозреваемого ревматизма. Возможность локализации возбудителя в мышце сердца и обусловленная этим симптоматика служит поводом для диагноза острого миокардита с безуспешными попытками его лечения антибиотиками, салицилатами, сердечными средствами и др. Терапевтическая эффектив­ность применяемого при токсоплазмозе комплекса средств служит убе­дительным доказательством истинной природы заболевания.

• Одним из признаков токсоплазмоза может быть поражение парен­химы легкого, принимаемое за хроническую пневмонию. Токсоплазмозная этиология последней предполагается на основании других симптомов заболевания, изучения анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза и подтверждения соответствующими методами исследований. То же можно сказать об обычных для токсоплазмоза изменениях печени, принимаемых за хронический гепатит, гепатохолецистит иной этиологии.

• Психические нарушения с проявлениями дебильности встречаются при врожденном токсоплазмозе, протекающем как латентная инфекция с периодическими обострениями. Для предположения о токсоплазмозной этиологии отставания в умственном развитии имеют значение другие признаки врожденного токсоплазмоза: отставание в физическом и половом развитии с различными эндокринными нарушениями (гипофизарный нанизм, гипофизарное ожирение, гипогенитализм и др.), деформация черепа, заячья губа, высокое нёбо, косолапость, косоглазие, врожденный вывих бедра, микроцефалия, микроофтальмия, гидроцефалия, миастения, нижние параплегии, часто сопровождающиеся гиперкинезами, и другие пороки развития. Диагноз подтверждается лабораторными методами исследований.

• Отягощенный акушерский анамнез, нарушения менструального цик­ла, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков возможны при бруцеллезе. Последний как генерализованная инфекция с множественными очагами имеет много других клинических признаков, сходных с токсоплазмозом: рецидивирующая лихорадка, увеличение размеров печени и селезенки, изменения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, сосудов и т. д. Окончательная дифференциация прово­дится с помощью лабораторных методов исследований (реакция Райта и Хеддлсона, посев крови при бруцеллезе) и специфической внутрикожной пробы (проба Бюрне при бруцеллезе).

• Не следует забывать о возможности микст-инфекций в самых раз­нообразных сочетаниях. Из родственных токсоплазмам возбудителей саркоспоридии вызывают саркоспоридиоз. Большинство травоядных животных, в организме которых происходит бесполый цикл развития паразита с образованием цист в скелетных мышцах, служит промежуточ­ными хозяевами. Окончательными хозяевами являются различные плото­ядные животные, в тонкой кишке которых образуются спорулированные либо свободные спороцисты. Человек может быть как окончательным, так и промежуточным хозяином. В первом случае (кишечный саркоспо­ридиоз) после употребления содержащего цисты сырого мяса возникают боль в животе, диарея, лихорадка, тахикардия. Диагноз подтверждается серологическими методами исследования при использовании гомологичньы антигенов. По отдельным наблюдениям, при инвазии человека цистами, оседающими в мышцах (человек как промежуточный хозяин), возникают некроз мышц и денерващюнная атрофия. Их диагностика мало раз­работана.

3) Эпидемический паротит– острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, поражением слюнных околоушных и других желез, нервной системы, проявляющаяся лихорадкой и увеличением одной или нескольких слюнных желез.

Этиология.Возбудителем является парамиксовирус, относящийся к родуParamyxovirusсемействаParamyxoviridae.

Эпидемический паротит. Клин формы, лечение, профилактика

Клинические формы: Типичная : железистая( изолированное поражение околоушных, подчелюстных слюнных желез, яичек), нервная ( изолированное поражение ЦНС), комбинированная -выраженная и продолжительная лихорадка и интоксикация, -степень поражения других железистых органов(орхит,панкреатит) и нервной системы ( менингит) Атипичная: стертая, субклиническая -отличается слабовыраженными симптомами, небольшой припухлостью околоушной железы, отсутствие или минимальное вовлечение других железистых органов - температура нормальная или субфебрильная - диагностика основывается только на результатах серологических исследований

Лечение: обычно проводят на дому, госпитализируют по клиническим показаниям ( менингит, менингоэнцефалит, орхит) и эпидемиологическим показаниям - назначают постельный режим до нормализации температуры тела - диета щадящая ( молочно-растительная с ограничением сырых овощей и фруктов, свежего хлеба) - необходим тщательный гигиенический уход за полостью рта - на область пораженных желез – сухое тепло - при менингите: дегидратационная и дезинтоксикационная терапия, витамины, ноотропные препараты, препараты интерферона - при орхите показаны глюкокортикоиды, рибонуклеаза, ношение суспензория ( минимум 2-3 недели) 

Профилактика: специфическую профилактику проводят в возрасте 12мес и повторно – в 6 лет паротитной культуральной живой вакциной; вводят подкожно в подлопаточную область или наружную область плеча; существуют комбинированные препараты, включающие вакцины против кори и краснухи. В очаге заболевания заключительную дезинфекцию не проводят; достаточно проветрить помещение и провести влажную уборку; дети до 10 лет, не болевшие паротитом, разобщаются на 21 день с момента контакта.