54. Обратное резцовое перекрытие
І. Дентоальвеолярные формы:
обратное соотношение отдельных резцов
принужденный мезиальный прикус (могут слегка задвинуть челюсть назад до прямого соотношения резцов, т.к. суставная головка находится ближе к вершине)
II. Гнатические формы:
Верхняя микрогнатия и ретрогнатия
Нижняя макрогнатия и прогнатия
Верхняя микрогнатия и ретрогнатия + Нижняя макрогнатия и прогнатия
1.Обратное соотношение отдельных резцов
• 1-2 резца в обратном резцовом перекрытии
• Достаточно места для их размещения в зубной дуге
• Ранний сменный прикус В патогенезе: -задержка прорезывания верхних центральных резцов из-за ранней потери молочных зубов (атрофия альвеолярного отростка) -устойчивые верхние молочные резцы -нёбная закладка резцов
2. Мезиальный принужденный прикус
• Более, чем 2 резца втянуты в мезиальное соотношение
• Обратное резцовое перекрытие связано со смещением НЧ
• Вся НЧ отклоняется при окклюзии вперед
• Способность устанавливать резцы в краевое смыкание
• Не происходит саморегуляции
• В период активного роста может трансформироваться в скелетную аномалию
3.Ложная прогения (недоразвитие верхней челюсти)
• Расщелина неба
• Оперативные вмешательства на в/ч
• Адентия на в/ч
• Ретенция зубов на в/ч
• Остеомиелит в/ч
• Травма
• Кажущееся выстояние нижней челюсти
• Вогнутый профиль
• Верхняя губа расположена дистально, но назолабиальный угол уменьшен из-за положения губы
• Фронтальный осмотр- недоразвитие средней части лица
4.Истинная прогения (чрезмерное развитие нижней челюсти)
• Наследственность
• Эндокринные нарушения
• Травма ВНЧС
• Смещение нижней челюсти в период ростового скачка (принужденная мезиальная окклюзия)
• Выстояние нижней губы и нижней челюсти
• Передний косой ход профиля
• Фронтальный осмотр - увеличение нижней трети лица
5.Сочетание «истинной» прогении с недоразвитием верхней челюсти
• Расщелина неба (19% носителей расщелин имеют истинную прогению)
• Врождённые синдромы
• Множественнная адентия и ретенция на ВЧ
Этиология:
Наследственность: • диспропорции размеров челюстей (макро- и микрогнатия НЧ, ВЧ) • положение челюстей в черепе (про- и ретрогнатия) • тип роста лицевого скелета Заболевание имеет аутосомно-доминантный наследственный характер. Часто является семейной или расовой особенностью (например, распространенность среди народов Закавказья, Средней Азии).
По времени воздействия:
Пренатальная и Постнатальная
А) Пренатальная (внутриутробная): • Неправильное положение плода: Такое положение, при котором подбородок ребенка упирается в грудь, может создавать избыточное давление на симфиз нижней челюсти и стимулировать её избыточный рост. • Обвитие пуповиной вокруг шеи: Может косвенно влиять, ограничивая пространство для движения и способствуя неправильному положению головы и челюстей. • Пренатальная травма шейного отдела позвоночника - НУЖНО ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВЕРЯТЬ, ВЫЯВЛЯТЬ, ПРОФИЛАКТИРОВАТЬ, верхней челюсти • Другие факторы
Б) Постнатальная • Форма грудного вскармливания - БОЛЬШЕ ДЛЯ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА ПРИ МЕЗИАЛЬНОМ ПРИКУСЕ - НЕ ВЛИЯЕТ • Вредные привычки: Сон в позе «эмбриона» на высоко поднятой подушке: При этом подбородок прижат к груди, что стимулирует рост нижней челюсти вперед. Привычка подкладывать кулак или кисть под подбородок во время сна или сидения: Постоянное давление снизу вверх также стимулирует выдвижение нижней челюсти. Прикусывание верхней губы Соматические заболевания: • Эндокринная патология (Гиперфункция (аденома) гипофиза, выделяющего большое количество гормона роста - СТГ, ведёт к нарушению кальциевого обмена, акромегалии и, как следствие, избыточному росту нижней челюсти) • ЛОР-патология (Нарушение носового дыхания, гипертрофия язычных и нёбных миндалин приводит к сужению воздухоносных путей и недоразвитию верхней челюсти)
Cтоматологический статус:
• Раннее удаление временных зубов на верхней челюсти - мезиальная миграция боковой группы зубов на верхней челюсти) • Врожденная адентия зубов на верхней челюсти • Задержка физиологической стираемости бугров временных клыков на нижней челюсти • Травмы верхней челюсти • Воспалительные заболевания верхней челюсти • Оперативные вмешательства на верхней челюсти • Нарушение прорезывания резцов на верхней челюсти • Макроглоссия, ограничение подвижности языка за счет укорочения уздечки, мышечные дисфункции. (Макроглоссия, положение языка на дне полости рта вызывает постоянное выдвижение нижней челюсти вперед. Для развития аномалии продолжительность воздействия должна составлять не менее 6 ч в сутки) • Гиперплазия суставных головок (мыщелковая гиперплазия с разрастанием мыщелкового хряща) АНОМАЛИИ ВЧ - РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХ ГУБЫ
Травмы:
• Кондилярный перелом (перелом мыщелкового отростка нижней челюсти) в детском возрасте: Это самая частая и значимая травма, приводящая к посттравматической прогении. Рост нижней челюсти в основном происходит в области мыщелков, и их повреждение нарушает этот процесс, часто приводя к чрезмерному росту в переднем направлении (компенсаторный механизм). • Травмы лицевой области, приводящие к рубцеванию и укорочению мягких тканей, что может механически тянуть нижнюю челюсть вперед.
Клиника
• ТИП ПРОФИЛЯ ПРЯМОЙ ИЛИ ВОГНУТЫЙ ЗА СЧЕТ ВЫСТУПАНИЯ ПОДБОРОДКА ИЛИ ЗАПАДЕНИЯ ВЕРХ ГУБЫ • АНФАС: ВЫСОТА НИЖН ТРЕТИ ЛИЦА УВЕЛИЧЕНА • Лицевые признаки: • Прямой или вогнутый профиль лица • Западение средней зоны лица • Западение верхней губы (НОСОГУБНЫЕ СКЛАДКИ ВЫРАЖЕНЫ - ЛИЦО УГРЮМОЕ, ГРУСТНОЕ) • Положительная ступенька губ • Уменьшение носогубного угла • Опущение уголков рта • Выступание подбородка и нижней челюсти • Типичное «сердитое» выражение лица
• Осмотр полости рта • определяется смыкание моляров по III классу Энгля • Обратное резцовое перекрытие • Обратная сагиттальная щель
Степени выраженности мезиальной окклюзии:
• ЛЕГКАЯ • Характеризуется нарушением соотношения боковых сегментов зубных рядов до 3 мм, отсутствием сагиттальной щели между резцами, нарушением соотношения передних точек апикальных базисов челюстей: угол ANB до - 3° обратное резцовое перекрытие может быть минимальным, умеренным или глубоким
• СРЕДНЯЯ • характеризуется соотношением боковых сегментов зубных рядов от 3 до 6 мм, сагиттальная щель между резцами до -3 мм, ретрузия резцов нижней челюсти - углы наклона осей центральных резцов к плоскости её основания (наружные) 90-95° , угол ANB до -5°.
• ТЯЖЕЛАЯ • нарушение соотношения боковых сегментов зубных рядов превышает 6 мм, сагиттальная щель между резцами более 3 мм с протрузией верхних резцов (углы наклона осей её центральных резцов к плоскости основания верхней челюсти менее 60°) и ретрузией нижних (углы наклона осей центральных резцов к плоскости её основания 95° и более угол ANB от -5°
Диагностика
Компьютерное оптическое топографическое обследование: • Проводят для уточнения диагноза и определёния степени выраженности нарушений. Т.к установлено, что все дети с мезиальной окклюзией имеют деформации позвоночника: - 9 % выраженный грудной кифоз (сагитальная плоскость) - 27 % - сколиозы различной степени - 64 % - сочетанные изменений (фронтальная и сагиттальная).
Функциональная проба (для фифф. диагностики зубоальвеолярной и гнатической формы): -если пациент может сместить нижнюю челюсть назад до правильного смыкания боковых зубов (I класс по Энглю), то это зубоальвеолярная форма мезиального прикуса, а если не может – это гнатическая форма мезиального прикуса.
ОПТГ (признаки гнатической формы)
В.Ч: • Скученное положение зачатков постоянных зубов. • Узкий апикальный базис (конвергенция зачатков клыков). • Нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов. • Первичная адентия. • Новообразования. • Расщелины. • Замедление минерализации зачатков.
Н.Ч: • Тремы между зачатками зубов. • Сверхкомплектные зубы. • Угол нижней челюсти увеличивается (больше 112 - 130°) • В соотношении тела и ветви челюсти – преобладает тело. (в норме соотношение «тело: ветвь» = 8 : 6) • Ускорение минерализации зачатков.
ТРГ (боковая проекция):
• Уменьшение угла ANB (ANB = 2+-2), мезиальное соотношение челюстных костей. • Увеличение угла SNB (SNB = 80+-2), переднее положение базиса нижней челюсти. • Уменьшение угла SNA (SNA = 82+-2), ретроположение базиса верхней челюсти. • A-Co - абсолютный размер верхней челюсти, микрогнатия верхней челюсти. • Gn-Co - абсолютный размер нижней челюсти, макрогнатия нижней челюсти. • Оценка ротаций челюстей и типа роста лицевого скелета по значению показателей углов NSL/NL, NSL/ML, NL/ML. • Дорзальная позиция вершины тени fissure pterygoideus относительно передней границы ветви нижней челюсти.
Рентген кисти • При истинном скелетном мезиальном прикусе важно знать, завершён ли рост — если зоны роста ещё открыты, возможно лечение функциональными аппаратами. Если рост завершён — лечение только ортодонтохирургическое.
КДМ: На диагностических моделях челюстей пациентов с мезиальным прикусом изучают: • соответствие общей длины зубных рядов размерам зубов, их составляющих (методы Нансе, Лундстрема) • длину переднего отрезка зубных рядов (метод Коркхауза) • ширину зубных рядов (метод Пона) • параметры апикальных базисов челюстей (метод Снагиной) • соотношение величин сегментов зубных рядов (метод Герлаха).
Лечение
Мезиальный прикус - если не начать лечить в детском возрасте (в денто-альвеол форму) с возрастом переходит в гнатическую скелетную форму. У такого пациента сформируется глубокая деформация, инвалидилизация - сформируются выраженный мезиальный прикус. Лечить сразу, лечить активно В период временного - если недоразвитие ВЧ - этиопатогенетически лечение: стимулирование роста ВЧ и выдвижение челюсти вперед - протракция ВЧ (наиболее эффективен, пока не закрыты челюстные швы - до 10-12лет) Т.е. влияем на рост и расширяем ВЧ. Дестабилизация швов, которые держат ВЧ
Молочный • Лечение симптоматическое • Профилактика ЗЧА
Молочный Денто-альвеолярная форма:
• Пришлифовывание бугров временных клыков • Профилактическое протезирование • Разобщение прикуса на окклюзионных накладках • Шплинты с межчелюстной тягой по III классу • Пластинка на верхнюю челюсть с винтом (например винт Бертони) по средней линии и окклюзионными накладками • Пластинка с толкателями (при обратном резцовом перекрытии) • Аппарат Дерихсвайлера • Регулятор функции Френкеля III типа. • Аппарат Гиоевой (отсутствие сагиттальной щели, обратная глубокая резцовая дезокклюзия) • Активатор Андрезена-Хойпля • Трейнеры
Молочный Гнатическая форма:
• Аппарат Дерихсвайлера • Лицевая маска. • Ретенция: регулятор функции Френкеля III типа. • Терапевтическая задача: • Коррекция недоразвития верхней челюсти, • Создание условий для её нормального роста и развития • Сдерживание роста нижней челюсти.
Сменный прикус Ранний
• Коррекция функционального смещения нижней челюсти и стабилизация её положения • Максимально возможное улучшение соотношения челюстей в 3 плоскостях • Коррекция и контроль смещения средней линии (как показатель смещения нижней челюсти) • Создание правильного резцового перекрытия, которое обеспечит контроль роста за нижней челюсти • Коррекция окклюзии в боковых отделах • Создание места, необходимого для боковых зубов (особенно на верхней челюсти) • Нормализация функций ЧЛО
Сменный прикус Денто-альвеолярная форма:
• Пришлифовывание бугров временных клыков • Профилактическое протезирование • Пластинка на верхнюю челюсть с винтом (например Бертони) по средней линии и окклюзионными накладками • Каппа Шварца, Бынина, аппарат Брюкля (после формирования корней резцов, противопоказание: не сформированные верхушки резцов) можно совместно с шапочкой и пращей - НЕ БАЗОВАЯ КОРРЕКЦИЯ, ЛУЧШЕ НЕ ГОВОРИТЬ НА ЭКЗЕ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ЛИЦЕВАЯ МАСКА, РАСШИРИТЕЛИ, ПЛАСТИНКИ • Пластинка с толкателями в области резцов. • Частичная брекет-система + межчелюстная тяга по III классу. • Аппарат Гиоевой (отсутствие сагиттальной щели, обратная глубокая резцовая дезокклюзия) • Активатор Андрезена-Хойпля • Аппарат QuadHelix
Сменный прикус Гнатическаяформа:
• Аппарат Дерихсвайлера • Регулятор функции Френкеля III типа • Аппарат Дерихсвайлера • Лицевая маска • Ретенция: регулятор функции Френкеля III типа Терапевтическая задача: • коррекция недоразвития верхней челюсти, создание условий для её нормального роста и развития • сдерживание роста нижней челюсти.
