47. Этиология, патогенез, клиника и принципы лечения дистального прикуса II класса 2 подкласса по Энглю.
Всё остальное в 37 вопросе
Дистальная окклюзия (прикус) - аномалия окклюзии в сагиттальном направлении, характеризуется нарушением смыкания зубов в боковых участках, при котором нижний зубной ряд смещен кзади по отношению к верхнему или верхний вперед по отношению к нижнему с образованием дистальной ступени. Дистальная окклюзия – это II класс зубочелюстных аномалий по классификации Э. Г. Энгля.
Автор различает во фронтальном сегменте 2 подкласса данной аномалии (рис. 2):
1) при первом подклассе верхние передние зубы веерообразно наклонены вперед – протрузия
2) при втором подклассе верхние передние зубы расположены с наклоном орально, плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают – ретрузия.
Оба подкласса могут быть односторонними, т.е. соотношение между первыми молярами может быть нарушено только справа или только слева.
Лечение:
I этап: нормализация формы зубных дуг: класс II/2 расширение + удлинение зубной дуги в/ч
Коррекция взаимоотношений по сагиттали: дистализация верхней зубной дуги/мезиализация нижней зубной дуги/сочетание перемещений
На скелетном уровне
На зубоальвеолярном уровне
При лечении дистального прикуса по классу II/2 желательно перевести в физиологическую инклинацию резцов, чего можно добиться применением дуг в традиционной последовательности, то есть первичная дуга, как правило, многопрядевая, гибкая, позволяющая создавать дополнительные изгибы при скученности зубов, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на них, затем – стальная прямоугольная.
48. Этиология, патогенез, клиника и принципы лечения мезиального прикуса.
Мезиальная окклюзия- соотношение зубных рядов, при котором нижний зубной ряд находится впереди (мезиально) относительно верхнего.
• Аномалия, характеризующаяся передним положением нижней челюсти по отношению к основанию черепа и/или верхней челюсти
Классификация Энгля: III класс
1.Обратное соотношение отдельных
резцов
• 1-2 резца в обратном резцовом перекрытии
• Достаточно места для их размещения в зубной дуге
• Ранний сменный прикус
В патогенезе:
-задержка прорезывания верхних центральных резцов из-за ранней
потери молочных зубов (атрофия альвеолярного отростка)
-устойчивые верхние молочные резцы
-нёбная закладка резцов
2. Мезиальный принужденный прикус
• Более, чем 2 резца втянуты в мезиальное соотношение
• Обратное резцовое перекрытие связано со смещением НЧ
• Вся НЧ отклоняется при окклюзии вперед
• Способность устанавливать резцы в краевое смыкание
• Не происходит саморегуляции
• В период активного роста может трансформироваться в скелетную аномалию
3.Ложная прогения (недоразвитие верхней челюсти)
• Расщелина неба
• Оперативные вмешательства на в/ч
• Адентия на в/ч
• Ретенция зубов на в/ч
• Остеомиелит в/ч
• Травма
• Кажущееся выстояние нижней челюсти
• Вогнутый профиль
• Верхняя губа расположена дистально, но назолабиальный угол уменьшен из-за положения губы
• Фронтальный осмотр- недоразвитие средней части лица
4.Истинная прогения (чрезмерное развитие нижней челюсти)
• Наследственность
• Эндокринные нарушения
• Травма ВНЧС
• Смещение нижней челюсти в период ростового скачка (принужденная мезиальная окклюзия)
• Выстояние нижней губы и нижней челюсти
• Передний косой ход профиля
• Фронтальный осмотр - увеличение нижней трети лица
5.Сочетание «истинной» прогении с недоразвитием верхней челюсти
• Расщелина неба (19% носителей расщелин имеют истинную прогению)
• Врождённые синдромы
• Множественнная адентия и ретенция на ВЧ
Этиология:
Наследственность:
• диспропорции размеров челюстей (макро- и микрогнатия НЧ, ВЧ)
• положение челюстей в черепе (про- и ретрогнатия)
• тип роста лицевого скелета
Заболевание имеет аутосомно-доминантный наследственный характер. Часто является семейной или расовой особенностью (например, распространенность среди народов Закавказья, Средней Азии).
По времени воздействия: Пренатальная и Постнатальная
А) Пренатальная (внутриутробная):
• Неправильное положение плода: Такое положение, при котором подбородок ребенка упирается в грудь, может создавать избыточное давление на симфиз нижней челюсти и стимулировать её избыточный рост.
• Обвитие пуповиной вокруг шеи: Может косвенно влиять, ограничивая пространство для движения и способствуя неправильному положению головы и челюстей.
• Пренатальная травма шейного отдела позвоночника-
НУЖНО ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВЕРЯТЬ, ВЫЯВЛЯТЬ, ПРОФИЛАКТИРОВАТЬ, верхней челюсти
• Другие факторы
Б) Постнатальная
• Форма грудного вскармливания- БОЛЬШЕ ДЛЯ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА ПРИ МЕЗИАЛЬНОМ ПРИКУСЕ -НЕ СИЛЬНО ВЛИЯЕТ
• Вредные привычки: Сон в позе «эмбриона» на высоко поднятой подушке: При этом подбородок прижат к груди, что стимулирует рост нижней челюсти вперед.
Привычка подкладывать кулак или кисть под подбородок во время сна или сидения: Постоянное давление снизу вверх также стимулирует выдвижение нижней челюсти.
Прикусывание верхней губы
Соматические заболевания:
• Эндокринная патология (Гиперфункция (аденома) гипофиза, выделяющего большое количество гормона роста- СТГ, ведёт к нарушению кальциевого обмена, акромегалии и, как следствие, избыточному росту нижней челюсти)
• ЛОР-патология (Нарушение носового дыхания, гипертрофия язычных и нёбных миндалин приводит к сужению воздухоносных путей и недоразвитию верхней челюсти)
Cтоматологический статус:
• Раннее удаление временных зубов на верхней челюсти мезиальная миграция боковой группы зубов на верхней челюсти)
• Врожденная адентия зубов на верхней челюсти
• Задержка физиологической стираемости бугров временных клыков на нижней челюсти
• Травмы верхней челюсти
• Воспалительные заболевания верхней челюсти
• Оперативные вмешательства на верхней челюсти
• Нарушение прорезывания резцов на верхней челюсти
• Макроглоссия, ограничение подвижности языка за счет укорочения уздечки, мышечные дисфункции. (Макроглоссия, положение языка на дне полости рта вызывает постоянное выдвижение нижней челюсти вперед. Для развития аномалии продолжительность воздействия должна составлять не менее 6 ч в сутки) •
Гиперплазия суставных головок (мыщелковая гиперплазия с разрастанием мыщелкового хряща)
АНОМАЛИИ ВЧ -РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХ ГУБЫ
Травмы:
• Кондилярный перелом (перелом мыщелкового отростка нижней челюсти) в детском возрасте: Это самая частая и значимая травма, приводящая к посттравматической прогении. Рост нижней челюсти в основном происходит в области мыщелков, и их повреждение нарушает этот процесс, часто приводя к чрезмерному росту в переднем направлении (компенсаторный механизм).
• Травмы лицевой области, приводящие к рубцеванию и укорочению мягких тканей, что может механически тянуть нижнюю челюсть вперед.
Клиника
ТИП ПРОФИЛЯ ПРЯМОЙ ИЛИ ВОГНУТЫЙ ЗА СЧЕТ ВЫСТУПАНИЯ ПОДБОРОДКА ИЛИ ЗАПАДЕНИЯ ВЕРХ ГУБЫ
• АНФАС: ВЫСОТА НИЖН ТРЕТИ ЛИЦА УВЕЛИЧЕНА
Лицевые признаки:
• Прямой или вогнутый профиль лица
• Западение средней зоны лица
• Западение верхней губы ( НОСОГУБНЫЕ СКЛАДКИ ВЫРАЖЕНЫ -ЛИЦО УГРЮМОЕ, ГРУСТНОЕ)
• Положительная ступенька губ
• Уменьшение носогубного угла
• Опущение уголков рта
• Выступание подбородка и нижней челюсти
• Типичное «сердитое» выражение лица
Осмотр полости рта
• определяется смыкание моляров по III классу Энгля
• Обратное резцовое перекрытие
• Обратная сагиттальная щель
3 степени выраженности мезиальной окклюзии:
ЛЕГКАЯ
• Характеризуется нарушением соотношения боковых сегментов зубных рядов до 3 мм, отсутствием сагиттальной щели между резцами, нарушением соотношения передних точек апикальных базисов челюстей: угол ANB до 3° обратное резцовое перекрытие может быть минимальным, умеренным или глубоким
СРЕДНЯЯ
• характеризуется соотношением боковых сегментов зубных рядов от 3 до 6 мм, сагиттальная щель между резцами до -3 мм, ретрузия резцов нижней челюсти - углы наклона осей центральных резцов к плоскости её основания (наружные) 90-95°, угол ANB до -5°.
ТЯЖЕЛАЯ
• нарушение соотношения боковых сегментов зубных рядов превышает 6 мм, сагиттальная щель между резцами более 3 мм с протрузией верхних резцов (углы наклона осей её центральных резцов к плоскости основания верхней челюсти менее 60°) и ретрузией нижних (углы наклона осей центральных резцов к плоскости её основания 95° и более угол ANB от -5
ЛЕЧЕНИЕ
Мезиальный прикус - если не начать лечить в детском возрасте (в денто-альвеол форму) с возрастом переходит в гнатическую скелетную форму. У такого пациента сформируется глубокая деформация, инвалидилизация- сформируются выраженный мезиальный прикус.
Лечить сразу, лечить активно
В период временного - если недоразвитие ВЧ - этиопатогенетически лечение: стимулирование роста ВЧ и выдвижение челюсти вперед - протракция ВЧ (наиболее эффективен, пока не закрыты челюстные швы - до 10-12лет)
Т.е. влияем на рост и расширяем ВЧ. Дестабилизация швов, которые держат ВЧ
Молочный
• Лечение симптоматическое
• Профилактика ЗЧА
Молочный Денто-альвеолярная форма:
• Пришлифовывание бугров временных клыков
• Профилактическое протезирование
• Разобщение прикуса на окклюзионных накладках
• Шплинты с межчелюстной тягой по III классу
• Пластинка на верхнюю челюсть с винтом (например винт Бертони) по средней линии и окклюзионными накладками
• Пластинка с толкателями (при обратном резцовом перекрытии)
• Аппарат Дерихсвайлера
• Регулятор функции Френкеля III типа.
• Аппарат Гиоевой (отсутствие сагиттальной щели, обратная глубокая резцовая дезокклюзия)
• Активатор Андрезена-Хойпля
• Трейнеры
Молочный Гнатическая форма:
• Аппарат Дерихсвайлера
• Лицевая маска.
• Ретенция: регулятор функции Френкеля III типа.
Терапевтическая задача:
• Коррекция недоразвития верхней челюсти,
• Создание условий для её нормального роста и развития
• Сдерживание роста нижней челюсти
Сменный прикус Ранний
• Коррекция функционального смещения нижней челюсти и стабилизация её положения
• Максимально возможное улучшение соотношения челюстей в 3 плоскостях
• Коррекция и контроль смещения средней линии (как показатель смещения нижней челюсти)
• Создание правильного резцового перекрытия, которое обеспечит контроль роста за нижней челюсти
• Коррекция окклюзии в боковых отделах
• Создание места, необходимого для боковых зубов (особенно на верхней челюсти)
• Нормализация функций ЧЛО
Сменный прикус Денто-альвеолярная форма:
• Пришлифовывание бугров временных клыков
• Профилактическое протезирование
• Пластинка на верхнюю челюсть с винтом (например Бертони) по средней линии и окклюзионными накладками
• Каппа Шварца, Бынина, аппарат Брюкля (после формирования корней резцов, противопоказание: не сформированные верхушки резцов) можно совместно с шапочкой и пращей - НЕ БАЗОВАЯ КОРРЕКЦИЯ, ЛУЧШЕ НЕ ГОВОРИТЬ НА ЭКЗЕ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ЛИЦЕВАЯ МАСКА, РАСШИРИТЕЛИ, ПЛАСТИНКИ
• Пластинка с толкателями в области резцов.
• Частичная брекет-система + межчелюстная тяга по III классу.
• Аппарат Гиоевой (отсутствие сагиттальной щели, обратная глубокая резцовая дезокклюзия)
• Активатор Андрезена-Хойпля
• Аппарат QuadHelix
Сменный прикус Гнатическая форма:
• Аппарат Дерихсвайлера
• Регулятор функции Френкеля III типа
• Аппарат Дерихсвайлера
• Лицевая маска
• Ретенция: регулятор функции Френкеля III типа
Терапевтическая задача:
• коррекция недоразвития верхней челюсти, создание условий для её нормального роста и развития
• сдерживание роста нижней челюсти.
Поздний сменный/постоянный прикус
• Получение гармоничного профиля лица.
• Окончательная функциональная окклюзия.
1. Установка несъемного аппарата с нёбным расширяющим винтом на зубы верхней челюсти.
2. Протракция верхней челюсти с использованием ортодонтических имплантатов
3. После снятия аппарата с нёбным винтом, удаления имплантатов проводится лечение на полной несъемной ортодонтической технике
Поздний сменный/постоянный прикус
• Аппарат Брюкля
• Аппарат Гиоевой (отсутствие сагиттальной щели, обратная глубокая резцовая дезокклюзия)
• Гнатическая форма
• Аппарат Персина
• Лицевая дуга для дистализации с низким расположением крючком
Постоянный
Полная несъемная ортодонтическая
Дентоальвеолярная форма
• техника (ПНОТ) + межчелюстная тяга по III классу (в том числе, применение ранних эластиков). Гнатическая форма
• Метод денто-альвеолярной компенсации с удалением зубов на нижней челюсти или апроксимальным пришлифовыванием + межчелюстная тяга по III классу (в случае легкой степени мезиальной окклюзии)
• При тяжелой степени: комбинированное ортодонто-хирургическое лечение