29. Роль смещения нижней челюсти в возникновении зубочелюстных аномалий. Диагностика и методы коррекции.

1) Сагиттальные аномалии прикуса

- дистальный прикус: смещение нижней челюсти кзади (причины: привычка сосания нижней губы, пальцев, языка, ранняя потеря зубов и мезиальное смещение имеющихся, подкладывание руки под подбородок, недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное развитие верхней челюсти)

- мезиальный прикус: смещение нижней челюсти кпереди (причины: привычка сосания верхней губы, пальцев, языка, короткая уздечка языка, гипертрофия нёбных миндалин-язык остается внизу в неправильном положении, сон с опущенной на грудь головой, подкладывание кулака под подбородок, адентия на ВЧ, сверхкомплектные зубы на НЧ, макродентия НЧ, микродентия ВЧ, неравномерное стирание молочных зубов, недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней челюсти)

2) Вертикальные аномалии

- открытый прикус: смещение НЧ книзу (причины: сосание пальцев, других предметов, сон с запрокинутой головой, ротовое дыхание, макроглоссия, повреждение челюсти, ВНЧС, гипертрофия нёбных миндалин, укорочение уздечки языка)

- глубокий прикус: смещение НЧ кверху (причины: неравномерная стираемость зубов, ранняя потеря временных моляров или других боковых зубов, макрогнатия верхней челюсти и нарушение контактов между зубами-антагонистами, протрузия/ретрузия зубов на одной или обеих челюстях). Будет приводить к блокированию роста нижней челюсти. Если обратное перекрытие-может блокировать рост верхней челюсти.

3) Аномалии в трансверзальной плоскости

- экзоокклюзия

- эндоокклюзия

- односторонняя

- двусторонняя

Боковое смещение НЧ, ротация НЧ

Причины:

Вредные привычки сосания предметов, подкладывание руки, кулака, предметов под щеку (в т.ч. во время сна), ранняя потеря временных зубов, нарушение стирания временных зубов, травма ростковых зон НЧ, отит, распространившийся на ВНЧС

ДИАГНОСТИКА

1) Основные методы

-расспрос (пациент может пожаловаться на неудовлетворительную эстетику лица, соотношения зубных рядов, нарушения речи, проблемы в функционировании ВНЧС-шумы, щелчки)

-внешний осмотр:

-исследование пропорций лица, асимметрия, недостаточного или чрезмерного развития челюстей, смещение НЧ

-проведение пробы Ильиной-Маркосян:

• Первая проба-изучение в состоянии покоя-осматривают лицо пациента в фас и профиль, обращая внимание на положение НЧ в покое и во время разговора.

• Вторая проба-изучение привычной окклюзии-пациент смыкает зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения НЧ лицевые признаки становятся более выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Смещение в сагиттальной плоскости выявляют по форме профиля, трансверзальное-в анфас.

• Третья проба-изучение боковых смещений челюсти-пациенту предлагают широко открыть рот и определяют смещение нижней челюсти в сторону. При боковом её смещении асимметрия лица увеличивается, уменьшается или исчезает в зависимости от обусловливающей её причины. Следят за соотношением средней линии лица и зубных рядов.

• Четвертая проба- сравнительное изучение привычной и центральной окклюзии-оценивают гармонию лица после установки нижней челюсти в правильное положение (без её привычного смещения) и сравнивают с эстетической точки зрения с гармонией лица при установлении нижней челюсти в привычную окклюзию (со смещением нижней челюсти).

С помощью первых трёх проб определяют направление смещение НЧ и его причину (неправильное смыкание зубов, зубных рядов, изменения в ВНЧС, препятствующие нормальной функции различия в напряжении жевательных мышц). С помощью последней пробы уточняют имеющиеся нарушения, выявляют степень смещения НЧ, величину межокклюзионного пространства в области боковых зубов, сужение или расширение зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др.

- проба по Эшлеру-Битнеру: применяется для дифференциальной диагностики разновидностей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем, предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов.

• Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, её дистальным положением.

• Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса - в нарушении величины или положения верхней челюсти и её зубного ряда.

• Если выражение лица при выдвижении нижней челюсти сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей. После этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост нижней челюсти.

- диагностичекая клиническая проба-смещение НЧ кзади. Если наблюдается краевое смыкание резцов, то есть возможность исправить мезиальную окклюзию с помощью аппаратов

2) Дополнительные методы

- фотометрия (измерение и анализ линейных и угловых параметров лица, профиля лица на фотографиях)

- ТРГ (изучение мягкотканного профиля и параметров лицевого скелета)

ТРГ в боковой проекции:

Изучение костей

По трансверзали:

-угол SNB 80+- 2 град. Увеличение-переднее положение базиса НЧ, уменьшение-ретроположение базиса НЧ относительно основания черепа

-угол ANB 2+-2 градуса. Увеличение-дистальное взаимоотношение челюстей, уменьшение-мезиальное.

-угол Beta 27-35 град. Увеличение-мезиальное соотношение челюстей, уменьшение-дистальное.

По вертикали:

-угол NSL/ML 32+- 5 град. Наклон базиса НЧ к основанию черепа

-угол NL/ML 25+-3 град. Базальный угол. Наклон базисов челюстей друг к другу

-расстояние Sp-Me-высота нижней трети лица

На основании этих измерений ставят диагноз скелетной аномалии по вертикали.

Увеличение углов и высоты нижней трети лица-вертикальный тип роста лицевого скелета-скелетный открытый прикус. Уменьшение углов и высоты нижней трети лица-горизонтальный тип роста и скелетный глубокий прикус. Основной показатель для диагноза-базальный угол.

Ротация базиса нижней челюсти- увеличение угла NSL/ML-постериальная ротация, уменьшение-антериальная ротация

При увеличении базального угла говорят о гипердивергентном типе строения лицевого скелета, при уменьшении - о гиподивергентном.

Мягкотканный профиль

-Cm-Sn-Ls 112+-2 град. Носогубной угол

Gl-Sn-Pg 12+-2 град. Угол выпуклости лица

Увеличение-выпуклый профиль, уменьшение-прямой, отрицательный угол-вогнутый профиль

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

Заднее положение НЧ

1) Временный прикус

-устранение вредный привычек

-устранение соматических патологий

-миогимнастика

-аппаратура:

РФФ 1/2, пластинка Хинца, преортодонтические трейнеры

Мезиальный

Открытый

Глубокий

Экзоокклюзия и эндоокклюзия

2) Ранний сменный

То же самое+ губной бампер, создание условий для роста НЧ

3) Поздний сменный

-стимуляция роста НЧ-при микрогнатии

-изменение положения НЧ: открытый активатор Кламмта, РФФ ½, Твинблок, аппарат Гербста

4) Постоянный

-ортодонтохирургия с 18 лет (с пре-орто лечением)

-зубо-альвеолярная компенсация

Переднее положение НЧ

1) Временный прикус

-устранение вредный привычек

-устранение соматических патологий

-миогимнастика

-избирательное пришлифовывание клыков и режущих краев резцов

-аппаратура: вестибулярная пластинка, РФФ 3, Марко-Росса, лицевая маска, Дерихсвалера

2) Ранний сменный

То же самое+мб аппаратная коррекция диспропорции ЗР аппарат Брюкля, каппа Бынина

3) Поздний сменный

Активатор Андрезена-Гойпля, Кламмта

4) Постоянный

-ортодонтихирургия с 18 лет (с пре-орто лечением)

-зубо-альвеолярная компенсация

Открытый прикус

1) Временный прикус

-устранение вредный привычек

-пластика уздечек

-избирательное пришлифовывание

-вестибулярные пластинки, аппарат с защиткой для языка, аппарат с бусиной, Infant trainer, LM-активатор

2) Ранний сменный

-пластинка на НЧ с окклюзионными накладками на боковые зубы-для зубо-альвеолярного укорочения в боковых участках челюстей

-сошлифовывание бугров временных моляров

-расширяющая пластинка с винтом и упором для языка на ВЧ

3) Поздний сменный

-активатор Ван Бик, открытый активатор Кламмта, LM-активатор

-брекет-система+МЧТ

4) Постоянный

-ОХ

-ЗА-компенсация (бесполезно, еси этиология в виде неправильного положения языка не устранена)

Для коррекции положения языка можно сделать «шипы» на язычной поверхности резцов нижней челюсти из композитного материала или зафиксировать готовые (чаще делают из композита)

Глубокий прикус

ПЛАСТИНКА С НАКУСОЧНОЙ ПЛОЩАДКОЙ НА ВЧ НА ВСЕ ПЕРИОДЫ (для разобщения в переднем отделе)

1) Временный прикус

-устранение вредный привычек

-пластинка с накусочной площадкой в переднем отделе на ВЧ для разобщения в переднем отделе, трейнер преортодонтический, LM-активатор

2) Ранний сменный

То же самое что во временном

3) Поздний сменный

-пластинка на ВЧ с накусочной площадкой в переднем отделе

4) Постоянный

-пластинка на ВЧ с накусочной площадкой (если нет других патологий окклюзии-назначать только эту пластинку на постоянное ношение пожизненно)

-ОХ

-ЗА-компенсация

Трансверзальная патология

ОБЯЗАТЕЛЬНО РАЗОБЩЕНИЕ (передний или боковой отдел-в зависимости от сопутствующих патологий окклюзии)

1) Временный прикус

- устранение вредных привычек

-миогимнастика (латеральные крыловидные мышцы, круговая мышца рта, жевательные мышцы)

-пришлифовывание временных зубов на стороне перекрестной окклюзии, восстановление формы зубов, протезирование

-аппаратура: все, что помогает избавиться от вредных привычек (вестибулярнве пластинки, LM-активатор), каппа Макнамара, РФФ с правильным положением НЧ

2) Ранний сменный

То же самое

3) Поздний сменный

-РФФ с правильным положением НЧ, каппа Макнамара

4) Постоянный

-ОХ

-ЗА-компенсация