6 курс / Детская хирургия / Осенний семестр 6 курса / Экзамен / Задачи на экзамен 2 (не факт)

Задача 1

У новорожденного сразу после рождения ( роды без патологии) нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, тахикардия. Перечислите заболевания новорожденных, сопровождающиеся синдромом дыхательной недостаточности? Назначьте оптимальный план обследования.

Ответ:

Ателектаз; острая лобарная эмфизема; диафрагмальная грыжа; пиоторакс, гемоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, хилоторакс; гигантские опухоли средостения; стенозы трахеи, трахеомаляция; трахеопищеводные свищи; атрезияхоан; синдром Пьера-Робена; ранула; макроглоссия (истинная, ложная); черепно-мозговая родовая травмановорожденного. 

Диагностика: анамнез, клиническая картина, “пенный тест” или проба Клеменса с желудочным или трахеобронхиальным содержимым; рентгенограмма.

Задача 2

У ребенка 2 лет, находящегося на лечении в детском соматическом отделении по поводу  правосторонней инфильтративной формы острой гнойной деструктивной пневмонии, внезапно ухудшилось состояние:  усилилась одышка, появился цианоз кожных покровов, тахикардия. При перкуссии и аускультации сердце резко смещено влево, справа в верхних отделах грудной полости тимпанит, ниже угла лопатки – притупление, дыхание не прослушивается. О каком возникшем осложнении следует думать? Каковы должны быть дополнительные методы обследования и лечебная тактика?

Ответ: У ребенка пиопневмоторакс. Необходима рентгенография грудной клетки, плевральная пункция, при получении гноя и воздуха – торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Задача 3

У новорожденного имеется атрезия анального отверстия. Какие дополнительные исследования необходимы  и какие диагностические  и тактические задачи они должны разрешить?

Ответ: зондирование прямой кишки, УЗИ внутренних органов, рентгенография после заполнения прямой кишки воздухом для определения высоты атрезии.  Проводится катетеризация мочеиспускательного канала, уретроцистография при открытии свища в мочевую систему. При необходимости возможно проведение лапароскопии.

Задача 4

Ребенок 3 года полгода назад был оперирован по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита. Три часа назад появились схваткообразные боли в животе, рвота, задержка кала и газов. Состояние средней тяжести, температура 37.5 , язык суховат, пульс 100 в мин., живот вздут, справа резко болезненный при пальпации, определяется видимая на глаз перистальтика. 

Ваш предварительный диагноз?

Тактика лечения? 

Острая спаечная кишечная непроходимость. Для подтверждения диагноза целесообразно выполнить обзорную рентгенограмму брюшной полости. При наличии разнокалиберных горизонтальных уровней жидкости показана лапаротомия и устранение непроходимости. Предоперационная подготовка должна включать в себя инфузионную терапию, введение зонда в желудок, сифонную клизму.

Задача 5

У ребенка 5 лет закрытый надмыщелковый косой перелом плеча с угловым ротационным смещением отломков, а также их смещением по длине. Одномоментная закрытая репозиция под наркозом оказалась безуспешной. Какова должна быть дальнейшая тактика лечения?

Дальнейшая тактика лечения заключается в лечение методом скелетного вытяжения. Для лечения переломов плеча постоянным вытяжением предложено большое количество шин и аппаратов: Приорова, Богданова, Ланда, Сазон-Ярошевича, Белера, Семенова, Реутова, Назаретского. В настоящее время широко применяется шина Центрального института травматологии и ортопедии. Скелетное вытяжение на этой шине осуществляется эластической силой растянутой резиновой трубки. Тяга шнуром, прикрепленным с одной стороны к дуге или повязке, а с другой - к кронштейну на нижней стороне ложа плеча и перекинутым через роликовый блок.

Задача 6

У ребенка 9 лет клинически и рентгенологически выявляется изолированный перелом диафиза локтевой кости в средней трети с угловым смещением отломков. О каком возможном комбинированном повреждении следует подумать в данном случае? Каковы особенности  клинического и рентгенологического исследования?

Следует думать о комбинированном повреждении Монтеджа – изолированном переломе локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости. При пальпации области головки лучевой кости отмечаются резкая болезненность и смещение головки. В случае сгибательного перелома она легко пальпируется на задней поверхности локтевого сустава. Здесь же определяется симптом пружинящего сопротивления.

При осмотре необходимо проверить, нет ли нарушений иннервации со стороны лучевого нерва. Рентгенография в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.

Задача 7

Вас вызвали на консультацию в роддом к новорожденному ребенку. При осмотре вы выявили отсутствие анального отверстия, в преддверии влагалища имеется свищ, свободно пропускающий катетер диаметром 0,7 см. Через свищ отходят кал и газы. Состояние ребенка вполне удовлетворительное, живот не вздут. Сформулируйте диагноз, лечебную тактику?

Ответ: Аноректальный порок развития – атрезия анального отверстия и прямой кишки со свищом в преддверии влагалища. Показано наблюдение детского хирурга, операция в возрасте после 6 мес – промежностная проктопластика по методике Пена. Операция всегда начинается с промежностного доступа – разрез от копчика до нижней спайки половых губ, в глубину до переходной складки брюшины. В первые сутки жизни для ликвидации кишечной непроходимости производится наложение сигмостомы. Затем на первом году жизни осуществляется закрытие сигмостомы и брюшно-промежностная проктопластика. Такой подход позволяет добиться более высокой выживаемости детей и лучших функциональных результатов. В послеоперационном периоде для профилактики стеноза в течение 2-3 месяцев проводится бужирование анального канала, ректальная гимнастика, клизмы. Одномоментная радикальная коррекция атрезии прямой кишки не проводится недоношенным, детям с тяжелыми сочетанными пороками и сопутствующими заболеваниями.

Задача 8

Ребенок 3 лет упал, попав передней брюшной стенкой на острый край разбитой бутылки. При поступлении в эпигастральной области имеется резаная рана размером 2 см, из которой пролабируется сальник. Живот мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. С момента травмы прошло 30 мин. Какова должна быть тактика хирурга?

Совершенно очевидно наличие проникающего ранения брюшной полости. Показана экстренная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Дальнейший характер оперативного вмешательства определяется обнаруженными повреждениями внутренних органов: ушивание ран желудочно-кишечного тракта, остановка кровотечения etc. Операция должна включать первичную хирургическую обработку раны передней брюшной стенки, участок сальника, выпавший из брюшинной полости, следует резецировать.

Задача 1.

В детский травматологический пункт обратились родители с ребенком 7 лет с жалобами

на боли в области позвоночника, ограничение движений, периодически возникающее

нарушение дыхания в виде затруднения вдоха. В анамнезе – 2 дня назад падение с

турника на ягодицы. При осмотре врачом травматологом определяются боли при

пальпации в грудном отделе позвоночника, напряжение паравертебральных мышц

вэтом же отделе, сглаженность физиологического кифоза. Неврологических

расстройствнижних конечностей на момент осмотра нет. На выполненных Р-граммах

позвоночника в2-х проекциях определяется в боковой проекции снижение высоты тела

8 грудногопозвонка.

Сформулируйте клинический диагноз.

Компрессионный перелом Т8.

Какое лечение должно применяться в данном клиническом случае?

Так как перелом неосложненный возможно лечение без операции, необходимо провести

скелетное вытяжение, для восстановления нормального положения позвонков и

фиксируют тело для консолидации кости с помощью гипсовой повязки, специального

бандажа или ортопедического корсета. Назначается медикаментозная терапия, ЛФК,

физиотерапевтические процедуры.

Определите длительность времени реабилитации данного пациента.

Вставать и самостоятельно передвигаться можно через 2 месяца, а сидеть не ранее чем

через 4-6 месяцев. Консолидация перелома до 1 года.

Задача 2.

На прием в детский травмпункт обратились родители с ребенком 10 лет с

жалобами на ограничение движений головой, боли в шейном отделе

позвоночника. Боли ивынужденное положение головы возникло у ребенка

после сна. При осмотре определяетсянаклон головы влево с умеренным

поворотом вправо. При пальпации напряжены мышцышеи, активные и

пассивные движения головой резко ограничены.

Какие дополнительныеметоды исследования необходимы для уточнения

диагноза?

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики.

Шейный отдел позвоночника исследуется в пяти проекциях:

переднезадняя проекция;

боковая;

снимки в боковой проекции со сгибанием и разгибанием головы;

прямой снимок через открытый рот.

С каким заболеваниемследует проводить дифференциальную диагностику?

Остеомиелит;

Туберкулез;

Новообразование;

Болезнь Клиппеля –Фейля;

Болезнь Гризеля.

Консультацию какого специалистацелесообразно провести?

Невролог.

Травматолог – ортопед.

Задача 3.

В приемное отделение детской больницы самотеком обратились родители с ребенком 2-х лет с жалобами на беспокойство ребенка, ограничение движений правой верхней конечностью. Из анамнеза известно, что во время прогулки папа держал ребенка за руку. Ребенок споткнулся на кочке и начал падать. Папа, предупреждая падение ребенка, поднял его за руку, после чего

возникли вышеизложенные жалобы.

Какой диагноз можно предположить на основании данных фактов?

Пронационный подвывих головки правой лучевой кости.

Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения

диагноза?

Рентгенография локтевого сустава (2 проекции);

Для сопоставления используют снимок неповрежденной руки.

Пальпация помогает установить в области головки лучевой кости болезненные ощущения. Зримые изменения не наблюдаются.

Какой метод лечения применятся в данном случае?

Вправление подвывиха.

Перед вправлением закрепляют плечо пострадавшего. Предплечье под прямым углом аккуратно сгибают в локтевом суставе. Одновременно осуществляют супинацию и давят пальцем на головку лучевой кости.

Действия выполняются плавно. Момент исправления обозначается щелчком.

Спустя 5–15 минут после вправления подвывиха малыш свободно двигает поврежденной конечностью. После вправления подвывиха ребенка ограждают от чрезмерных физических

нагрузок. Рука разрабатывается постепенно. Этому помогают занятия, направленные на укрепление мускулов и связок. Так предотвращаются рецидивные подвывихи.

Задача 4.

Во время прогулки ребенок 5 лет упал на правую руку. Начали беспокоить боли в области лучезапястного сустава, отек, ограничение движений кисти. Осмотрен врачом- травматологом, определяется умеренная деформация дистального метаэпифиза лучевой кости, резкая боль при пальпации. Пассивные движения в кистевом суставе резко ограничены, болезненны.

О каком диагнозе следует подумать?

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости.

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

Рентгенограмма правого предплечья и кисти в прямой и боковой проекциях.

Определите наиболее целесообразный метод лечения у данного пациента.

При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют оперативного лечения – сопоставления и фиксирования отломков кости -

остеосинтеза. Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой.

Задача 5.

У ребенка 9 лет определяется угловая деформация левого предплечья в с/3 с углом, открытым в тыльную сторону. Беспокоит резкая боль в области деформации с резко нарушенной функцией верхней конечности. На выполненных Р-граммах определяется перелом локтевой и лучевой кости со смещением под углом.

Какой диагноз следует поставить ребенку?

Закрытый перелом со смещением обеих костей предплечья в с/3

Какой вид лечения необходимо применить?

Оперативное лечение. остеосинтез локтевой и лучевой костей.

Операция: открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией. Контроль репозиции отломков после операции в течение 2 суток и через 10 дней. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 сутки после репозиции, затем ежемесячно. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель. Пластины после остеосинтеза локтевой кости обычно удаляют через 8-12 месяцев под общим наркозом.

В каком положении необходимо произвести иммобилизацию левой в/конечности?

По окончанию выполнения остеосинтеза на согнутую под прямым углом конечность накладывается гипсовая повязка. Обычно срок иммобилизации составляет 10-12 недель.

После того, как повязка снята, пациенту назначается гимнастика, массаж, физио- и механотерапия. На восстановление трудоспособности уходит от 14 до 18 недель.

Задача 6.

Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемное отделение детской больницы ребенок 5 лет с травмой правой кисти. При осмотре у ребенка определяется открытый перелом ногтевой фаланги 3 пальца с дефектом мягких тканей и ногтевой пластики.

Какой метод лечения Вы предложите денному пациенту?

Сразу же необходимо начать лечение антибиотиками. Так же необходимо произвести обработку раны, которая состоит в тщательном механическом очищении. Целесообразно фиксировать тонкими спицами, необходимо оперативное лечение - открытая репозиция. Ее проводят из тыльного доступа. Спицы удаляют через 3-4 недели. Дефект кожи устраняем с помощью кожной пластики.

Задача 7.

Во время игры в баскетбол 2 дня назад ребенку 12 лет ударили мячом в область пальцев правой кисти. Среди жалоб присутствует боль в области дистального межфалангового сустава 4 пальца, сгибательное положение ногтевой фаланги, ограничение движений.

Какой диагноз можно предположить у данного пациента?

Можно предположить закрытый перелом 4 пальца правой кисти.

Какое лечение наиболее эффективно в данном случае?

В место перелома вводят 0,5-1,0 мл 2 % раствора новокаина, накладывают гипсовую лонгету от кончика пальца до проксимального межфалангового сустава на 12-14 дней, после чего, как правило, восстанавливается трудоспособность.

Задача 8.

При осмотре у ребенка 10 лет определяется деформация левого предплечья в с/3, отек. В анамнезе – падение с дерева на левую руку. Выполнены Р-граммы левого предплечья, определяется косой перелом с/3 локтевой кости с угловым смещением и смещением по длине до 5 мм, угол открыт в тыльную сторону.

Какой диагноз можно предположить у ребенка?

Косой перелом с/3 локтевой кости с угловым смещением, слева.

Какое дополнительное исследование необходимо для уточнения диагноза и определения тактики

лечения?

Компьютерная томография: нарушение костной структуры костей предплечья, наличие линии излома

Задача 9.

У ребенка 9 лет диагностирован закрытый остеоэпифизеолиз головчатого возвышения правой плечевой кости со смещением. Какой метод лечения целесообразен у данного пациента?

В данной ситуации ребенку показано проведение репозиции костных отломков, закрытый

остеосинтез спицами Киршнера и последующая гипсовая иммобилизация, с захватом двух

соседних суставов.

Задача 10.

У ребенка 10 лет, который госпитализирован в детское травматолого-ортопедическое отделение в экстренном порядке, после проведения диагностических исследований диагностирован закрытый остеоэпифизеолиз головки левой лучевой кости со смещением. На Р-граммах определяется смещение головки лучевой кости с частью метафиза на ¾ ширины диафиза и под углом 45 градусов. Какой метод лечения необходимо использовать для лечения данного пациента? Опишите все последовательные этапы лечения данной травмы в операционной, в том числе положение конечности.

В данной ситуации показано закрытая репозиция по Свинухову, которая заключается в сочетании

тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует

одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации друг к другу. Затем

интрамедуллярный остеосинтез, в конце гипсовая иммобилизация.