21. Постоянная иммобилизация при переломах челюстей. Аппараты и приспособления для фиксации отломков челюстей.

Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для ле­ченой иммобилизации отломков челюстей приме­няют консервативные и оперативные (хирургиче­ские) методы. Консервативные подразделяют на внелабораторные и ортопедические (лаборатор­ные). К внелабораторным относят назубные ин­дивидуальные гнутые проволочные шины Тигерштедта, назубные стандартные шины Васильева, шину-каппу (если ее изготавливают во рту из быстротвердеющей пластмассы, что делают крайне редко). К ортопедическим относят назубную ши­ну-каппу, зубонаддесневые шины Вебера, Ванкевич, Ванкевич—Степанова, надесневую шину Порта. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.

Постоянная иммобилизация выполняется вра­чом-специалистом (хирургом-стоматологом), по­этому ее относят к разряду специализированной помощи. Последняя включает в себя несколько положений.

1. Репозиция отломков — сопоставление смес­тившихся отломков в правильное положение (под обезболиванием).

2. Иммобилизация — закрепление отломков на срок образования прочной костной мозоли одним из показанных в данной клинической ситуации методов.

3. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение с целью профилактики осложнений и оптимизации репаративного остеогенеза.

4. Решение вопроса о тактике по отношению к зубу, находящемуся в линии перелома.

5. Реабилитация больного.

Консервативные методы иммобилизации. Иммо­билизация с помощью шин. Различают 3 группы шин: назубные, зубонадесневые и надесневые. Это деление проводится в зависимости от того, какие ткани являются опорой для шины (только зубы; зубы и десна; только десна).

Назубные шины. Среди назубных шин наиболь­шее распространение получили гнутые проволоч­ные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная шина Васильева. Назубные шины прикрепляются только к зубам, поэтому они могут быть примене­ны лишь при наличии достаточного количества зубов на отломках.

Назубные гнутые шины из алюминиевой проволо­ки предложил зубной врач русской армии С.С.Тигерштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8— 2 мм, бронзо-алюминиевую проволоку (лигатур­ную) сечением 0,5—0,6 мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напиль­ник). Правильно изготовленная шина должна рас­полагаться между десневым краем и экватором зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зуб­ного ряда. Она не должна пружинить, ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следу­ет фиксировать лигатурной проволокой к каждому зубу, что позволяет равномерно распределить на­грузку на все включенные в шину зубы и в после­дующем облегчает уход за ней.

При изгибании шины следует соблюдать ряд правил. Изготовляемую шину фиксируют крампонными щипцами, изгибают пальцами. Нару­шение этого требования приводит к деформа­ции уже подогнанного к зубам участка шины. Примеряя шину во рту, следует фиксировать из­готовленный участок ее пальцами левой руки в области зацепного крючка или 1—2 крайних зу­бов. Это позволяет выявить и своевременно устранить допущенные неточности при изгиба­нии ее (особенно смещение вверх или вниз от уровня шеек зубов). Не следует удерживать шину за выступающий изо рта конец проволоки, так как врач при этом придает шине самопроиз­вольное, чаще всего неправильное положение на зубах.

В настоящее время из шин Тигерштедта испо­льзуют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с зацепными пет­лями для межчелюстного вытяжения и скрепле­ния отломков, редко — шину с наклонной плос­костью. Перед наложением шины отломки репонируют под местной анестезией. На время шини­рования их связывают проволокой за зубы, стоя­щие рядом с щелью перелома.

Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее 4, а на ма­лом — не менее 2 устойчивых зубов.

Показания к наложению гладкой шины-скобы: линейные переломы нижней челюсти без сме­щения или легко вправимые в пределах фронта­льной группы зубов; переломы среднего и боко­вого отделов альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, когда на

отломленном участке имеется не менее 2—3 и на неповрежденном — не менее 3—5 устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов.

а — гладкая шина-скоба; б — шина-скоба с распорочным изгибом; в — шины с зацепными петлями и резиновыми коль­цами для межчелюстного вытяжения; г — ленточная шина Васильева; д — колпачковая шина (шина-каппа).

Шина-каппа состоит из металлических колпач­ков (иногда пластмассовых), припасованных к зу­бам нижней челюсти каждого отломка. Может быть похожей на мостовидный протез или быть элементом сложного аппарата, который снабжен замками, рычагами, штифтами и др. для скрепле­ния отломков. Зубы под капповый аппарат (шину) не препарируют. Применяют чаще всего для им­мобилизации отломков нижней челюсти при на­личии дефекта костной ткани в пределах зубного

Зубонадесневые шины.

а — шина Вебера; б — шина Ванкевич; в — надесневая шина Порта.

ряда при наличии достаточного количества устой­чивых зубов.

Зубодесневые шины опираются на зубы и слизи­стую оболочку альвеолярного отростка (десну).

Шина Вебера (простая) может быть использо­вана для иммобилизации отломков нижней че­люсти, если линия перелома проходит в преде­лах зубного ряда и на каждом отломке имеется по несколько устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболоч­ке десны и опирается на альвеолярный отросток в месте отсутствия зубов. Жевательные поверх­ности и режущие края зубов шиной не перекры­ты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ран­ние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т.е. до образования прочной костной мозоли (рис. 12.17, а).

Шина Вебера с наклонной плоскостью — в бо­ковом участке на уровне больших коренных зу­бов имеется наклонная плоскость по высоте, не превышающая вертикальный размер коронок моляров-антагонистов. Наклонная плоскость предупреждает боковое смещение отломков нижней челюсти за счет опоры ее на вестибу­лярную поверхность зубов верхней челюсти со стороны, противоположной предполагаемому смещению.

Шину Ванкевич и Ванкевич-Степанова можно использовать при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и за зубным рядом, в том числе и с дефектом костной ткани. Она может быть применена при одновременном переломе нижней и верхней челюстей (в сочетании со стан­дартной наружной повязкой). Основой шины яв­ляются небный базис (по Ванкевич) (рис. 12.17, б) или стальная дуга (по Ванкевич-Степанову) и на­клонные плоскости, направленные^вниз.

Нагрузка приходится на верхнюю челюсть. Она •может быть использована независимо от количе-

ства имеющихся во рту зубов. В раннем периоде целесообразно использовать дополнительно стан­дартную повязку с подбородочной пращой.

Надесневые шины. Эти шины опираются на сли­зистую оболочку альвеолярного отростка (десну). В настоящее время применяют шину Порта при переломе нижней челюсти у больных с полным отсутствием зубов. Она состоит из двух базисных пластинок на верхнюю и нижнюю челюсти, со­единенных по бокам в единый блок в централь­ном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи (рис. 12.17, в). После введения ее в рот отломки нижней челюсти прижимают к нижнему базису и фиксируют в таком положении с помощью подбо­родочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.