Энтеровирусная инфекция. Этиология, клинические формы энтеровирусной инфекции. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов. Лечение. Реабилитация. Профилактика.
Энтеровирусная инфекция - заболевание, вызываемое группой кишечных вирусов ЕСНО и Коксаки и характеризующееся многообразием клинических проявлений, среди которых ведущее место занимают интоксикация, лихорадка, диарея, миалгии и поражение нервной системы.
Этиология. РНК содержащие, инактивируются при термич. обработке, во внешней среде сохраняются до месяца. Неполиомиелитные пикорнавирусы (сем. Picornaviridae, род Enterovinis). Известны 24 типа вируса Коксаки А и 6 типов Коксаки В. Кроме 30 типов вируса Коксаки А и В, известны также 32 типа вирусов ЕСНО и 4 типа энтеровирусов (68-71), типы 68 и 69 являются возбудителями кишечных заболеваний, тип 70 - возбудитель острого геморрагического конъюнктивита. Экховирусы и полиовирусы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По клиническим формам:
1. Типичные формы: серозный менингит, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энтеровирусная лихорадка, энцефаломиокардит, эпидемическая экзантема, паралитическая, гастроэнтеритическая.
2. Комбинированные формы;
3. Атипичные формы:
• стертая;
• инаппарантная;
• гипертоксическая.
По тяжести процесса: • легкие; среднетяжелые; тяжелые.
По течению заболевания: острое, затяжное с рецидивами и обострениями.пове
По характеру осложнений: отит, пневмония, микст-инфекция.
КЛИНИКА
Инкубационный период от 1 до 10 дней. Клиническая картина характеризуется общими симптомами в виде лихорадки от субфебрильных до фебрильных цифр различной продолжительности, головной боли, повторной рвоты, снижения аппетита. Частыми проявлениями являются умеренные катаральные симптомы (гиперемия слизистой ротоглотки, инъекция склер, краевой конъюнктивит). Имеют место признаки сердечно-сосудистой недостаточности тахикардия, приглушенность сердечных тонов, преходящие изменения на ЭКГ. Иногда увеличение размеров печени и лимфатических узлов.
Энтеровирусная пузырчатка, или болезнь рука-нога-рот вызывается в основном 71-м серотипом энтеровируса, вирусами Коксаки группы А, а также некоторыми подвидами Коксаки группы В. Проявляется умеренной лихорадкой, слабостью, ознобом. На фоне этого состояния на теле появляются различных размеров (до 7 мм) папулёзные высыпания, которые часто переходят в везикулы (пузырьки с серозным содержимым) и вскрываются. Высыпания сопровождаются слабым зудом, они локализуются даже на ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп, что является патогномоничным симптомом (характерным именно для энтеровируса). Также везикулёзные высыпания появляются на слизистой ротоглотки, впоследствии они вскрываются и на их месте образуются афты (мелкие язвочки). Течение, как правило, доброкачественное.
Помимо общих клинических симптомов каждая клиническая форма заболевания имеет свои характерные признаки. Так, при «герпетической ангине» ведущими симптомами являются локальные признаки поражения слизистой оболочки передних дужек, язычка, твердого неба, задней стенки глотки в виде беловато-сероватых папул, которые в течение суток превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком. Высыпания несколько суток, оставляют после себя поверхностные эрозии. Течение и прогноз благоприятные.
Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) острое, внезапное начало с повышения температуры до фебрильных цифр, появления головной боли и острейшей боли в мышцах груди, живота и диафрагмы, отчего затрудняется дыхание, особенно глубокий вдох. Боль приступообразная 10-30 минут. Иногда боль в эпигастральной области, вокруг пупка или в подвздошной области или сочетается с болями в конечностях, имея мигрирующий характер. Длительность от 3 до 14 дней. Исход благоприятный.
Серозный энтеровирусный менингит начинается остро, с подъема температуры до 38-39°С, появления головной боли, головоружения, повторной рвоты, иногда катаральных симптомов. С первого дня менингеальный синдром: положительная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского верхний и нижний. У детей грудного возраста отмечаются выбухание и пульсация большого родничка. В клинической картине ведущим является гидроцефально-гипертензионный синдром. У некоторых наблюдаются быстро проходящие очаговые симптомы, обусловленные отеком головного мозга. Исследование спинномозговой жидкости - умеренный цитоз лимфоцитарного характера, незначительное повышение белка. Протекает волнообразно, исход благоприятный.
Энтеровирусного энцефалит складывается из общеинфекционных и общемозговых симптомов: высокая температура тела, нарушение сознания, головная боль, сонливость или возбуждение, рвота, судороги. Стволовые симптомы проявляются поражением языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, нарушением речи, глотания. При более высоком уровне поражения ствола имеют место страбизм, птоз. Иногда процесс сочетается с поражением спинного мозга в виде вялых парезов или параличей мышц туловища и конечностей. При развитии менингоэнцефалита присоединяются менингеальные симптомы. При этой форме возможны вегетативные нарушения. Течение заболевания очень тяжелое, возможен летальный исход.
Энтеровирусный энцефаломиокардит новорожденных редкая, но очень тяжелая форма заболевания. Возникает чаще всего в виде вспышек в роддомах. Ребенок заражается от матери или от персонала. Инкубационный период от 1 до 7 дней. Начальные проявления заболевания: вялость, анорексия, срыгивания, с последующим присоединением лихорадки до фебрильных цифр, тахипноэ, тахикардии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, цианоза и общемозговых симптомов. Ребенок погибает на 2-3-й день от начала заболевания.
Энтеровирусный миокардит жалобы на быструю утомляемость, слабость, иногда неприятные ощущения в области сердца. При осмотре обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, диффузные или очаговые изменения в миокарде на ЭКГ. Доброкачественное течение.
Кишечная форма энтеровирусной инфекции наиболее часто встречается у детей первого года жизни. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-39 °C, появления рвоты, болей в животе, частого, обильного, водянистого стула, иногда с небольшой примесью слизи. Симптомы интоксикации слабые. Длительность не превышает 10-14 дней, нередко сочетается с катаральными симптомами, имеет доброкачественное течение.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА
1. Катаральный синдром, который необходимо дифференцировать с ОРВИ другой этиологии. (см прошлый вопрос таблицу)
2. Синдром вялого паралича с полиомиелитом и невропатиями
3. Синдром экзантемы с заболеваниями (инфекционного и неинфекционного генеза), сопровождающимися экзантемами (Корь, Скарлатина).
4. Синдром поражения ЦНС (менингит, менигоэнцефалит, энцефалит) - с менингококковым, другими гнойными и серозными менингитами и энцефалитами, комами, опухолями и другими поражениями мозга
5. Синдром диареи с острыми диареями, обусловленными другими вирусами (ротавирусы, аденовирусы), условно-патогенными микробами (кишечная палочка, клебсиелла, вульгарный протей, золотистый стафилококк), а также с атипичными формами шигеллеза и сальмонеллеза .
6. Синдром гепатомеголии — с безжелтушными формами гепатита другой этиологии
7. Синдром миалгии — в зависимости от топики болевого синдрома необходимо исключать следующие заболевания:
* инфекционные — эпидемическая миалгия, лептоспироз, бруцеллез, токсоплазмоз, брюшной тиф и паратиф, трихинеллез, пневмония, плеврит;
* неинфекционные — неинфекционная, травматическая профессиональная миалгия, дерматомиозит;
* хирургические — острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит,
Диагноз энтеровирусной инфекции можно подтвердить вирусологическим исследованием смывов из носоглотки, фекальных масс, спинномозговой жидкости в первые дни заболевания методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции, Решающее значение в постановке диагноза имеет серологическое исследование в парных сыворотках (реакция нейтрализации, РСК, РТТА). Нарастание титра специфических антител более чем в 4 раза в динамике заболевания - подтверждение диагноза энтеровирусной инфекции.
Перспективным направлением лабораторной диагностики является прямой метод выявления вируса с помощью ПЦР.
ЛЕЧЕНИЕ
Большинство больных с ЭВИ лечат амбулаторно. Госпитализации подлежат лица с такими формами заболевания, как серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит, увеит.
Этиотропная терапия ЭВИ не разработана. Однако при опасных для жизни инфекциях, включая энцефаломиокардит новорожденных и генерализованные формы ЭВИ, может быть показано введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) с высоким титром антител. Для лучшего эффекта терапии предпочтительно как можно более раннее введение ВВИГ (первые 3 дня).
При присоединении бактериальной флоры – антибиотики.
Назначают постельный режим на период острых проявлений заболевания. Существенных ограничений в диете не требуется.
Дезинтоксикационная терапия. Обильное питье: взрослые до 2,5–3,0 л в сутки, дети — согласно возрастной норме. Объем инфузионной терапии зависит от степени тяжести заболевания и наличия/отсутствия признаков отека головного мозга. При наличии симптомов отека головного мозга (ОГМ) объем инфузионной терапии должен быть сокращен до 75 % от физиологической потребности.
Дегидратационная терапия. Проводится с использованием салуретиков и осмодиуретиков. При неосложненном течении менингита менингоэнцефалита с отсутствием признаков ОГМ назначается фуросемид взрослым в дозе 20–40 мг/сутки (максимум до 80 мг/сутки), детям — 1–2 мг/кг/сутки. Эффективно назначение фуросемида в сочетании с эуфиллином в дозе 0,25 г (детям – 2 мг/кг) внутривенно 2 раза в сутки. В последующем рекомендуется переход на диакарб внутрь натощак в средней суточной дозе 0,25 г в течение 1–2 недель. При клинике нарастающей внутричерепной гипертензии и ОГМ, при отсутствии гипернатриемии, проявлений почечной недостаточ ности, используют 15 % раствор маннитола — 0,5–1 г/кг (дети — 0,25–0,5 г/кг). Первую дозу (1/2 суточной) вводят быстро капельно (100–200 капель в минуту) с дальнейшим уменьшением скорости введния до 30–40 капель в минуту. Через 60–90 минут после введения маннитола для исключения rebound-эффекта рекомендуется введение фуросемида в дозе 20–40 мг (дети — 1–2 мг/кг). Также назначаются ГКС (дексаметазон) коротким курсом: 0,2–0,5 мг/кг массы тела в сутки внутривенно в течение 1–3 суток.
Противовоспалительные, анальгезирующие, эпителизирующие средства для местного применения. При наличии везикулезной сыпи на кожных покровах, наличии афтозных элементов на слизистых оболочках назначаются препараты с местным противовоспалительным, обезболивающим эффектом (гели для десен, дентальные адгезивные пасты, растворы антисептиков, лосьоны и суспензии для наружного применения).
Жапропонижающие, противовоспалительные и обезболивающие средства. Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, индометацин, диклофенак), парацетамол в возрастных дозировках. Лечение миокардитов у пациентов со стабильной недостаточностью кровообращения, в остром периоде миокардита - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты ангиотензина II (АРА) при непереносимости ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторы и др. Физическая активность в остром периоде миокардита должна быть ограничена. Ограничения действуют до полного излечения или нормализации уровня маркеров воспаления. У пациентов с нестабильной гемодинамикой лечение должно осуществляться в крупных стационарах, где есть возможность наблюдения за пациентом в условиях реанимационного отделения, оснащенного аппаратами для сердечно легочной реанимации и проведения ИВЛ.
Специфическая профилактика не разработана. Из мер неспецифической профилактики стоит отметить следующие:
выявлять и изолировать больных на ранней стадии болезни;
чаще мыть руки, обязательно после уборной и перед едой;
употреблять для питья только кипячёную и проверенную воду;
в пищу употреблять по возможности только качественную еду, прошедшую обработку;
проводить влажную уборку и проветривание помещений, где мог быть больной;
не использовать чужую посуду для еды и питья;
стараться не глотать воду в бассейнах (концентрация хлора в ней не всегда соответствует норме, поэтому в воде могут сохраняться вирусы);
воздерживаться от поездок в тёплые регионы при возникновении там вспышек энтеровирусной инфекции