40. Норовирусная инфекция. Этиология, патогенез, клинические проявления. Дифференциальная диагностика с учетом ведущего синдрома. Лечение. Реабилитация. Профилактика.

Норовирусный гастроэнтерит – острое высококонтагиозное инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое норовирусами, характеризующееся развитием гастрита, гастроэнтерита и синдрома дегидратации.

Этиология. Норовирусы принадлежат к семейству Caliciviridae, роду Calicivirus, объединяющему большую группу сходных по морфологии и отличных по антигенным свойствам, содержащих однонитчатую РНК вирусов – «маленькие округлые вирусы». РНК кодирует протеазу, протеиназу, геликазу, структурные белки капсида и малый белок, функция которого неизвестна. Диаметр вирусных частиц составляет 27 нм.

Геногруппы норовирусов вариабельны и разделены на генотипы на основе анализа последовательностей генома. Геногруппа I включает норовирусы, поражающие только человека (16 генотипов). Геногруппа II объединяет норовирусы человека (23 генотипа) и норовирусы свиней (три генотипа); Геногруппа III – норовирусы крупного рогатого скота (два генотипа); Геногруппа IV – норовирусы человека (один генотип), норовирусы львов (два генотипа), норовирусы собак (два генотипа); Геногруппа V – норовирусы мышей (один генотип). Геногруппы VI, VII включают пока только единичные изоляты, выделенные от человека. Генотипы норовирусов в свою очередь разделяются на субгенотипы или геноварианты.

Патогенез. Механизм развития диареи при поражении норовирусами изучен недостаточно. Снижение ферментативной активности щеточной каемки энтероцитов приводит к развитию дисахаридазной недостаточности и накоплению избыточного количества негидролизованных углеводов, преимущественно лактозы в просвете кишки. Накопившиеся в просвете кишки вещества с высокой осмотической активностью (дисахариды и моносахара) приводят к нарушению реабсорбции электролитов и воды, развитию осмотической диареи. Поступая в толстую кишку, углеводы становятся субстратами для ферментации кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды. Результатом являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение рН кишечного содержимого.

Задержка эвакуации желудочного содержимого, вероятно, связана с нарушением моторной функции желудка, возникающей при инфицировании этим вирусом.

Увеличение числа и укорочение ворсинок проксимального отдела тонкой кишки, сами же эпителиальные клетки сохраняли интактность. Патологических изменений в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки не обнаружено, биопсия в стадии выздоровления была в норме .

Описаны кратковременные воспалительные изменения в слизистой оболочке тонкой кишки: отмечается утолщение и укорочение отечных ворсинок верхних отделов тонкой кишки с инфильтрацией мононуклеарами lamina propria. В апикальном отделе эпителиоцитов отмечается вакуолизация цитоплазмы и увеличение глубина крипт. Отмечалось снижение ферментативной активности клеток щеточной каемки.

Доказано, что воспалительные изменения в слизистой кишечника не играют ключевой роли в развитии диареи, так как она возникает уже при низких уровнях вирусной нагрузки еще до развития цитопатологических изменений.

После перенесенной норовирусной инфекции формируется нестойкий (на несколько месяцев) видоспецифический иммунитет, поэтому возможны неоднократные повторные заболевания.

Клиника:

Наиболее частые симптомы и синдромы норовирусного гастроэнтерита

Инкубационный период при норовирусной инфекции продолжается от нескольких часов до 1-3 суток, чаще 12–24 часа. Короткий инкубационный период (4-12 часов) часто наблюдается при развитии вспышек в замкнутых помещениях (авиалайнеры, круизные лайнеры, гостиницы и т.д.). Основные симптомы норовирусного гастроэнтерита — общая интоксикация (лихорадка, вялость, рвота, головная боль) и изменения со стороны ЖКТ: боли в животе, многократная рвота, жидкий стул.

Норовирусному гастроэнтериту свойственны два варианта начала болезни: острый (около 95% больных), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни, и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и рвота) на 2 день болезни присоединяются диарея, лихорадка.

Общеинфекционный синдром. Умеренно выраженный интоксикационный синдром, отмечается вялость, недомогание, слабость, снижение аппетита, у детей младшего возраста – беспокойство. Заболевание обычно начинается остро, температура часто поднимается до 38–39°С. Лихорадочная реакция может быть различной степени выраженности, но чаще непродолжительная.

Синдром местных изменений. Поражение желудочно-кишечного тракта является ведущим симптомом норовирусного гастроэнтерита и характеризуется интенсивными болями в животе и синдромом рвот. Для норовирусного гастроэнтерита характерно развитие заболевания по типу «бактериального пищевого отравления»: острейшее начало, боли в животе, многократные рвоты. У практически половины больных диарейный синдром отсутствует или выражен минимально. В первые сутки болезни стул может быть оформленным, затем становится кашицеобразным или жидким, а на 3-4-й день происходит нормализация характера стула.

Поражение ЖКТ может протекать в виде синдрома гастрита, гастроэнтерита, энтерита. Длительность рвоты составляет 1-2 дня, диареи колеблется от 1-2 дней до 3-4 дней.

Критериями тяжести при норовирусном гастроэнтерите являются степень поражения ЖКТ и выраженность общеинфекционных симптомов, наличие осложнений.

Различают следующие формы норовирусного гастроэнтерита: легкую, среднетяжелую и тяжелую. По течению заболевания выделяют острую (до 1 месяца), затяжную (до 3-месяцев) и хроническую (более 3-х месяцев) норовирусную инфекцию (встречается у иммунокомпрометированных пациентов).

По характеру течения - гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами. Норовирусный гастроэнтерит у детей раннего возраста имеет некоторые особенности. Начало болезни, как правило, постепенное, преобладает энтеритический синдром по сравнению с детьми старшего возраста, быстро развивается синдром дегидратации. Тяжесть состояния ребенка обусловлена нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена. Осложнения.

Осложнения норовирусного гастроэнтерита делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: синдром дегидратации и гиповолемический шок. Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия). Доказана связь перенесенного норовирусного гастроэнтерита с манифестацией атопических заболеваний у детей.

Дифференциальная диагностика характера заболевания

Норовирусный гастроэнтерит необходимо дифференцировать с бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus), от острых кишечных инфекций, обусловленных другими возбудителями (сальмонеллами, кампилобактерами, диареегенными эшерихиями, ротавирусами, аденовирусами, астровирусами и т.д.).

При многократных рвотах с развитием синдрома дегидратации и ацидоза необходимо проводить дифференциальный диагноз с впервые выявленным сахарным диабетом с кетоацидозом. При сильных болях в животе исключают острый аппендицит, псевдотуберкулез и иерсиниоз, инвагинацию кишечника и др.

Лечение

Консервативное лечение

• оральная регидратации с целью восстановления водно-электролитного баланса (с учетом возраста детей и массы тела) Показано назначение растворов со сниженной осмолярностью (225-245 мосмоль/л) до момента полного купирования синдрома дегидратации

• парентеральное введения солевых или глюкозосолевых растворов с целью проведения патогенетической терапии пациентам с НВГЭ (с учетом возраста детей и показаний) при неэффективности оральной регидратации. Парентеральное введение жидкости проводят исходя из расчета физиологической потребности, текущих патологических потерь и имеющегося дефицита жидкости.

• энтеросорбирующие средства с цитомукопротективным действием с целью проведения патогенетической терапии пациентам с НВГЭ . назначаются детям до момента купирования диареи.

• противодиарейные средства на основе смектита диоктаэдрического.

• Эубиотики (пробиотики).

• Рекомендуется при тяжелой степени тяжести НВИ или при наличии сопутствующих заболеваний возможно назначение противовирусных или иммуномодулирующих препаратов с целью оптимизации терапии пациентам с РВГЭ. Могут использоваться препараты человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b, иммуномодуляторы, содержащие антитела к гамма-интерферону человека аффинно очищенные; умифеновир.

Иное лечение

Рекомендуется диетотерапия с учетом характера поражений желудочнокишечного тракта, у больных РВИ назначается вариант диеты с механическим и химическим щажением. Диетотерапия способствует ускорению репаративных процессов в пораженных органах пищеварительной системы у больных НВИ. У детей раннего возраста рекомендовано сохранение естественного вскармливания, у детей на искусственном вскармливании при средней степени тяжести болезни рекомендовано использование безлактозных/низколактозных заменителей грудного молока, молочно-кислых смесей, при тяжелой степени тяжести и выраженном синдроме мальабсорбции – смесей на основе гидролиза белка, не содержащих лактозу ( при наличии лактазной недостаточности). У детей старше 2-х лет рекомендовано назначение диеты с механическим и химическим щажением.

Реабилитация

Основные принципы реабилитации:  Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции  Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации  Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.  Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.  Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

Критерии выздоровления: 1. стойкая нормализация температуры (более 24 часов); 2. отсутствие интоксикации; 3. ликвидация синдрома дегидратации; 4. нормализация стула; 5. нормализация лабораторных показателей (клинического анализа крови, копроцитограммы).

Профилактика

Необходим постоянный санитарный надзор за питанием и водоснабжением, контроль за технологическим режимом обработки и хранения пищевых продуктов. Комплекс мероприятий, проводимых для профилактики инфекций с фекально-оральным механизмом передачи.

Больного норовирусным гастроэнтеритом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют вирусоносителей.

Переболевшие норовирусным гастроэнтеритом работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие детские общеобразовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения (ЛОУ), а также взрослые и дети, находящиеся в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении при наличии отрицательного результата лабораторного обследования.

Противоэпидемические мероприятия в очагах ОКИ и при эпидемическом подъеме заболеваемости ОКИ направлены: - на источник инфекции (изоляция, госпитализация); - на прекращение путей передачи инфекции; - на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения.

Контактные не разобщаются, за ними устанавливается медицинское наблюдение (осмотр, опрос, термометрия) в течение 7 дней с ежедневным контролем стула. На период проведения лабораторных обследований контактные лица не отстраняются от работы и посещения организованных коллективов при отсутствии клинических симптомов заболевания.

В случае регистрации эпидемических очагов до 5-ти случаев заболеваний, эпидемиологическое обследование очага проводится специалистами учреждений, обеспечивающих проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора с составлением карты эпидемиологического обследования установленной формы и предоставления ее в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно- эпидемиологический надзор.

Эпидемиологическое обследование семейных (квартирных) очагов с единичными случаями заболеваний проводится при заболевании (носительстве) ОКИ должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения (декретированный контингент), а также при заболевании лиц (детей и взрослых), проживающих совместно с ними. Помимо этого, обследуются все множественные семейные (квартирные) эпидемические очаги с одновременно или повторно возникшими несколькими случаями ОКИ.

Обязательному лабораторному обследованию на ОКИ в эпидемическом очаге подлежат выявленные больные с симптомами (или выборка больных с одинаковой симптоматикой, заболевших в течение одного инкубационного периода), лица, общавшиеся с больными, лица из числа декретированного контингента.

Перечень и объемы лабораторных исследований в эпидемическом очаге или при эпидемическом подъеме заболеваемости определяет специалист, отвечающий за проведение эпидемиологического расследования.

Специфическая профилактика. Специфическая профилактика норовирусной инфекции не разработана.

41. Принципы терапии острых кишечных инфекций. Этиотропное лечение. Принципы антибактериальной терапии. Регидратационная терапия (оральная регидратация, инфузионная терапия). Профилактика специфическая и неспецифическая.

Принципы терапии ОКИ

• Лечебное питание.

• Этиотропное лечение.

• Патогенетическое лечение.

• Симптоматическое лечение.

• Посиндромное лечение.

• Лечение в периоде реконвалесценции.

Показания к госпитализации при инфекционных диареях

• Шок.

• Тяжелое обезвоживание (> 9% массы тела).

• Неврологические нарушения (летаргия, судороги и т.д.).

• Упорная рвота желчью.

• Неэффективная пероральная регидратация.

• Отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течении 48 ч при вирусных диареях.

• Подозрение на хирургическую патологию.

• Родители не могут обеспечить необходимый уход в домашних условиях, или имеются социальные, материальные проблемы.

Дезинтоксикационно-регидратационная терапия

Показания ОР:

• Начальные проявления ОКИ

• Обезвоживание 1-2 степени

ОР наиболее эффективна с первых часов от начала заболевания!

1 этап – 6 часов. Ориентировочный объём: при эксикозе 1 степени – 50 мл/кг,

при эксикозе 2 степени 60-90 мл/кг.

Расчёт жидкости:

Объём (мл/кг/час) = (М*Р*10)/6, где М-масса тела; Р-дефицит массы тела.